永宁县城市道路开挖申请表

单 位 代 码

法  人  代  表

联  系  人

身 份 证 号 码

联 系 电 话

施工

单位

名       称

施工单位盖章

年   月   日

通 讯 地 址

联  系  人

联 系 电 话

工  程  名  称

开  挖  地  点

施  工  日  期

年     月      日至      年    月     日，共计     天。

申请开挖内容

名称

结构

规格

面积

每m2造价（万元）

总造价（万元）

行车道

水泥砼

长：    宽：       

面积：     m2

沥青砼

长：    宽：       

面积：     m2

人行道

水泥砼

长：    宽：       

面积：     m2

彩  砖

长：    宽：      

面积：     m2

大理石

长：    宽：      

面积：     m2

土

长：    宽：      

面积：     m2

总             计

申请理由及说明

申请人承诺：

一、本单位（人）对本申请表所告知的事项均已知悉并理解。

二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，反映所申请建设项目的实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。

申请人签章：                 年     月    日