2020年6月20日20时30分，永宁县应急管理局接到永宁县政府办公室总值班室报告称：当日18时40分至19时之间，永宁县闽宁镇原隆村蓄水池发生一起溺水事故，致三人死亡。

接报后，相关单位第一时间赶赴事故现场，对现场进行了勘察和检查，并对相关当事人进行了初步的询问了解，并于当日组织人员对此次事故进行全面的调查，对相关当事人及企业负责人及安全管理人员进行询问。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2020年8月5日永宁县人民政府依法成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、县水务局、县教体局、闽宁镇人民政府等相关单位组成的永宁县闽宁镇原隆村蓄水池“6˙20”溺水事故调查组，并邀请县纪检监察部门派员参与事故调查。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，调查组通过现场勘验、调查取证，对此起事故进行了调查并认定了事故性质，提出了事故防范和整改措施。现将事故情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故工程情况

永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程，工程地点：永宁县闽宁镇原隆村永宁县侩牛牧业科技有限公司大门口处；建设单位：宁夏银川市水务局；施工单位：宁夏诚捷祥集团有限公司；监理单位：宁夏恒基天佑项目管理有限公司。

（二）事故有关单位基本情况

1、建设单位：宁夏银川市水务局，法定代表人：张建立，成立时间：2009年，负责银川市水资源的管理、开发、建设、水土保持、组织起草水务文件、相关文稿拟订工作。

2、施工单位：宁夏诚捷祥集团有限公司，法定代表人：马建波，住所：银川市兴庆区德源街以西兴水路以南绿地21城C区18号楼B座23层01号房，注册资本：12050万元，经营范围：建筑装修装饰工程专业承包壹级；环保工程专业承包壹级；公路工程施工总承包贰级；水利水电工程施工总承包贰级；电力工程施工总承包贰级；石油化工工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；机电工程施工总承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑机电安装工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级；城市及道路照明工程专业承包贰级，统一社会信用代码：91640100064758734G。该公司与银川市水务局签订了承建永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程项目合同，截止事故发生时间，该工程处于绿化收尾阶段，但未交工使用。

3、监理单位：宁夏恒基天佑项目管理有限公司，法定代表人：白天军，注册资本：壹仟万圆整，住所：银川市兴庆区兴庆府大院六期33号办公楼17层03号，经营范围：工程项目管理、工程造价咨询、工程咨询、工程监理、工程招标代理、工程勘察、工程设计；水利水电工程、电力工程、机电工程冶金工程，统一社会信用代码：91640100MA75YYUT02。2019年11月，该公司与银川市水务局水利建设服务中心签订了监理合同，同时与宁夏诚捷祥集团有限公司永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程项目部签订了安全监理实施细则。

（三）相关人员基本情况

1、宋安迪：女，住所：银川市兴庆区清河南街风机厂，单位及职务：宁夏诚捷祥集团有限公司承建永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程项目部经理。

2、周瑞：男，住址：宁夏银川市贺兰县明珠丽景小区，单位及职务：宁夏诚捷祥集团有限公司安环部部长。

3、陈亚娟：女，住址：宁夏银川市兴庆区燕鸽湖银燕小区，单位及职务：宁夏诚捷祥集团有限公司承建永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程项目部安全员。

4、刘春雷：男，住址：银川市兴庆区民族南街，单位及职务：宁夏恒基天佑项目管理有限公司派驻永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程项目工程监理。

5、田晓龙：男，住址：永宁县闽宁镇原隆村十组，单位及职务：宁夏诚捷祥集团有限公司承建永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程项目部临时聘用人员。（已死亡）

6、海鑫：男，住址：永宁县闽宁镇原隆村六组，现为永宁县闽宁镇原隆村小学3年级3班学生，父亲：海富财。（已死亡）

7、马海波：男，住址：永宁县闽宁镇原隆村五组，现为永宁县闽宁镇原隆村小学4年1班学生，父亲：马小山 。（已死亡）

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过和救援情况

2020年6月20日18时40分至19时之间，永宁县闽宁镇原隆村的两名孩童到宁夏诚捷祥集团有限公司承建的永宁县闽宁镇原隆村蓄水池边玩耍时不慎落入水中，此时正在蓄水池边的田晓龙立即赶到孩童落水处，跳入水中对两名孩童施救，因为孩童落水处水位较深（经调查，孩童落水处水位约1.7-1.8米），田晓龙又不会游泳，因此田晓龙也落入深水处，随后蓄水池工程项目部的其他人员及路过群众赶至现场，对落水的田晓龙、海鑫、马海波几人进行施救，于6月20日18时50分至19时05分，将田晓龙、海鑫从水中救出并立即送往闽宁镇卫生院进行抢救，经抢救无效于20时10分医院宣布死亡，于6月20日19时40分将马海波从水中救出，闽宁镇卫生院急救医生现场医疗施救，20时20分马海波家属放弃救治。至此，三名落水人员全部死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，涉事单位已与几名死者家属达成了赔偿协议，并已经处理完毕，目前死者家属情况稳定，未造成群众恐慌，未造成二次事故。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

死者1：田晓龙，男，住址：永宁县闽宁镇原隆村十组，单位及职务：宁夏诚捷祥集团有限公司承建永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程项目部临时聘用人员，于2020年6月20日20时10分死亡。

死者2：海鑫，男，住址：永宁县闽宁镇原隆村六组，现为永宁县闽宁镇原隆村小学3年级3班学生，于2020年6月20日20时10分死亡。

死者3：马海波，男，住址：永宁县闽宁镇原隆村五组，现为永宁县闽宁镇原隆村小学4年1班学生，于2020年6月20日20时20分死亡。

事故无受伤人员。

（二）直接经济损失

初步估算，此次事故造成的直接经济损失为220万元。

四、事故现场勘查和事故技术分析情况

经现场勘察、测量，事故现场基本情况为：该处事故现场为于永宁县闽宁镇原隆村永宁县侩牛牧业科技有限公司大门口处，事发时天气晴朗，视线良好，事故地点位于东经 106.267度，北纬38.467度；事发地点共有南北两个蓄水池，事发溺水地为北边的蓄水池，该蓄水池为不规则蓄水池，长约200米，最宽处为50米，经询问，该蓄水池最深处水位为1.7米-1.8米，孩童落水处为该蓄水池清淤车道处，该处南边水位深1米，北边水位深1.8米，该蓄水池周边为一宽约0.5米的观景水泥路，且周边有工人正在进行绿化施工，水池周边设置了一定数量的警示牌，但未使用防护栏板进行安全阻隔，为一开放性的未完工的蓄水池。

五、相关单位履职情况

永宁县闽宁镇政府：按照属地监管的原则，永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程开工建设后，闽宁镇组织专人对此工程施工工地进行了安全、消防检查，对发现的问题提出了整改意见。

永宁县教体局：此蓄水池工程放水前，永宁县教体局组织专人到蓄水池周边学校、村落进行了防溺水安全宣传教育，开展了大量的宣传工作。

永宁县水务局：因此项工程为银川市水务局建设项目，由银川市水务局直接派驻宁夏恒基天佑项目管理有限公司进行现场管理，因此永宁县水务局没有参与此项工程的安全管理工作，但县水务局对河道水库巡查检查不到位，未履行自己的职责。

六、事故原因及事故性质（会议讨论定性）

（一）事故原因

（1）直接原因

海鑫、马海波两名未成年学生安全意识淡薄，在无监护人看守的情况下，私自到蓄水池边玩水，不慎滑入水中淹没窒息死亡是导致此次事故的直接原因。

（2）间接原因

1.田晓龙未尽到安全巡视责任，未对自身的安全应急救援能力进行训练，发生溺水事故后盲目跳进蓄水池中救人，导致自己也溺水身亡，对此次溺水事故存在着一定的间接原因。

2、两名未成年学生家长海富财、马小山对小孩看管不够严格，也没有委托其他监护人员对其小孩进行监护；没有尽到监护义务，监护管理存在漏洞，对此次事故的发生存在着一定的间接原因。

3、宁夏诚捷祥集团承建银川市水务局永宁县闽宁镇原隆村蓄水池工程项目部各方面安全措施虽然基本到位，但还是存在着一定的安全漏洞，比如没有制定防溺水应急预案，在蓄水池注水后没有进行防溺水应急演练，巡视员田晓龙没有经过防溺水培训就直接上岗，应急救援物资未放置在现场，宁夏恒基天佑项目管理有限公司监理工作也不到位，对施工单位发出的监理通知单上存在的隐患未及时跟进，未对施工单位的安全管理资料审查到位，因此此项工程的建设、监理单位安全管理未彻底到位，对此次事故的发生存在着一定的间接原因。

4、永宁县闽宁镇政府虽然对该工程开工以来进行了安全检查，但检查不彻底，不到位，对发现的问题未跟进解决，属地监管工作不全面，对事故的发生存在着一定的间接原因。

5、永宁县教体局虽然做了大量的安全宣传教育工作，尤其是在校学生对防溺水方面进行了比较全面的宣传教育，但工作方法上还存在着一定的漏洞，宣传工作仍然不到位，对事故的发生存在着一定的间接原因。

6、永宁县水务局虽然未直接对此项水务工程建设进行安全管理，但未认真履职尽责，对河道水库安全巡查检查不到位，对事故的发生存在着一定的间接原因。

（二）事故性质

经过事故调查组集中讨论分析认为，事故发生时，闽宁镇原隆村蓄水池建设工程只剩下各项绿化收尾工作，工程已经建设完毕，经主管部门同意，进行了蓄水，已达到了使用条件,因此不属于生产经营过程中发生的事故；溺水死亡人员海鑫、马海波系未成年学生，不属于聘请的工作人员，虽然田晓龙系的工作人员，但发生事故时为下班时间，因此不符合构成生产安全事故的要件，综合事故调查组各成员单位的意见，按照少数服从多数的原则，最后分析认定该起事故为非生产安全事故。

七、整改意见和防范措施

为防范类似事故再次发生，相关单位应深刻吸取本次事故教训，严格落实如下防范和整改措施：

（一）切实加强属地监管责任，认真履职尽责。永宁县闽宁镇政府虽然对该工程开工以来进行了安全检查，但检查工作不彻底，不到位，检查工作走过场，未从安全角度去发现问题，同时对发现工程建设方面存在的安全隐患未跟进解决，属地监管工作不全面，因此闽宁镇政府在今后的工作中要履职尽责，对安全专干人员要加强安全知识的培训，提高安全检查和解决隐患的能力，杜绝事故的发生。

（二）切实加强中小学生、幼儿园防溺水安全教育。县教体局虽然在防溺水安全方面做了大量的宣传教育工作，但仍然发生这起造成2名未成年学生、一名成年人溺水死亡事故，说明中小学、幼儿园防溺水宣传工作还存在薄弱环节，不仅要加强中小学生、幼儿园学生防溺水安全教育，如有条件可增设游泳技能培训课题；还要加强家长或者监护人的防溺水安全教育，进一步加强社会、学校、家庭之间的联系，共同构筑学生的安全防护网。

（三）切实加强水务工程建设项目的安全管理工作，防止发生涉水事故的发生。虽然此项工程系银川市水务局直接建设的工程项目，但县水务局应认真履行行业监管责任，对我县河道水库加大安全巡查检查力度，发现隐患及时指出并由相关部门解决，杜绝因涉水问题发生事故。

（四）切实加强建设施工单位的主体责任，杜绝事故的发生。建设施工单位和监理单位要从这起事故中吸取教训，加大对单位员工的安全培训教育工作，尤其是对单位的安全管理人员，要做到安全知识理念熟悉，安全技能全面掌握，安全应急得心应手；要大力培养安全管理人才，对存在的问题要会发现、会解决、会消除；加大安全生产应急演练工作，应急演练要模拟真实的场景开展，让演练人员站在实战的角度去演练，切实加强企业自身的主体责任，真正成为现代化的安全管理企业。