宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司“11.17”一般物体打击事故调查报告

2023年11月17日13时25分，宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司车间喷漆区油漆工刘某在车间作业时，被身旁放置的钢柱侧翻后砸伤，后刘某被送至医院经抢救无效死亡。

接报后，相关单位第一时间赶赴事故现场，对现场进行了勘察和检查，并对相关当事人进行了初步的询问了解，并于当日组织人员对此次事故进行全面的调查，对相关当事人、企业负责人及安全管理人员进行询问。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2023年11月20日永宁县人民政府依法成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县市监局、永宁工业园区管委会等相关单位组成的宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司“11.17”一般物体打击事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复的现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相应防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况：

1、宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司，详细地址：宁夏永宁县望远工业园区红旗路东侧三号生产车间（宁夏福思特市政工程有限公司院内），统一社会信用代码：91640121MA75W4Y81M，注册资本：壹仟万圆整，成立时间：2015年11月02日，经营范围：五金交电、化工原料（不含易制毒及危险化学品）、日用百货、钢材销售；彩钢板、彩钢复合板、中薄板、轻钢结构加工，安装及销售等。该公司于2022年9月1日与宁夏福思特市政工程有限公司签订了厂房租赁合同，租赁截止2025年9月1日，共租用宁夏福思特市政工程有限公司厂房6457.58平米用来进行钢结构加工。2023年3月10日与事故死亡人员刘某签订了劳务合同，并续签合同至2025年3月9日。

2、宁夏福思特市政工程有限公司，详细地址：宁夏永宁县工业园区望银路（银川市丰业贸易有限公司），统一社会信用代码：91640100MA76CFTX6W，注册资本：壹仟万圆整，成立时间：2017年11月13日，经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总发包；各类工程建设活动等。该公司于2022年9月1日与宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司签订了厂房租赁合同。

（二）相关人员基本情况：

（1）、周某，男，汉族，为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司法定代表人。

（2）、蒙某，男，汉族，为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司生产厂长及安全员。

（3）、高某，男，汉族，为宁夏福思特市政工程有限公司法定代表人。

（4）、张某，男，汉族，为宁夏福思特市政工程有限公司安环部部长。

（5）、刘某，男，汉族，为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司喷漆工。（已死亡）

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2023年11月17日13时25分，宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司车间喷漆区油漆工刘保某在车间作业时，被身旁放置的钢柱侧翻后砸伤，后刘某被送至医院经抢救无效死亡。

（二）事故救援及报告情况

事故发生后，现场的其他工人立即用现场作业的航吊将压在刘某身上的钢柱吊起，将刘某抬至平坦地面，期间13时18分赶至现场的安全员蒙某先后拨打了120和110,13时39分120急救车赶至现场，立即对刘某展开施救，之后110出警民警也赶至现场，13时45分宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司负责人周某向永宁工业园区管委会和县应急管理局报告了此事，14时20分，接到报告的永宁工业园区管委会和县应急管理局先后达到现场，14时25分许，120急救车将刘某送至宁夏附属医院继续进行抢救治疗，经抢救至当日15时30分时，医院宣布刘某抢救无效死亡。县应急管理局于14时27分对事故现场进行了初步的勘验和调查，于当日15时16分结束勘验和调查。

（三）事故善后处理

2023年11月19日，经宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司与刘某家属自愿协商，双方达成赔偿协议，由宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司一次性赔偿刘保军家属1078011.68元，该款项已全部付清。目前，善后处置工作已经结束，社会秩序平稳。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡。

死者刘某，为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司喷漆工。2023年11月17日13时15分在宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司车间内进行喷漆作业时，被身旁放置的钢柱侧翻后压伤，经医院抢救无效于当日15时30分死亡。

（二）直接经济损失

截至目前，此次事故造成其他安全生产直接经济损失约1100000元。

四、事故现场勘查和事故技术分析情况

经现场勘察、测量，事故现场基本情况为：事故现场位于宁夏福思特市政工程有限公司院内（宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司租赁车间内），事发时天气晴朗,能见度较高，事故地点位于东经 106.15.21度，北纬38.21.56度；事故现场为一钢结构生产加工车间，事发具体位置在该车间东边“牛腿”钢柱处，该钢柱长12米，重4吨，事故现场一“牛腿”钢柱呈南北方向侧翻，该钢柱上方为一10吨航车，该航车下方吊挂另一“牛腿”钢柱，事发现场未见血迹，现场地面放有2件红色安全帽，一副工作手套，事发现场地面平坦，处于半开阔情形。事发现场正好处于车间所有监控视频盲区，无法还原事故发生经过。

五、涉事企业及相关人员履职情况

（一）、涉事企业的履职情况

1、宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司：该公司制定了安全生产管理制度，开展了日常的安全生产教育培训，制定了相应的设备操作规程，但是未能对安全生产管理工作尽职履责，对公司车间内生产加工的一些重型钢结构材质未能做好倾倒侧翻防护措施，未能加强一线工人的安全管理工作，对不适合在一些风险较高的工作岗位人员未能及时调整岗位。

2、宁夏福思特市政工程有限公司与承租的相关企业签订了安全管理协议，并组织人员对租赁的企业开展了安全生产监督检查，但是未能切实履行租赁企业的安全管理职责，未能强化监督检查工作机制，安全生产检查次数太少，且监督检查工作流于表面形式。

（二）相关人员的履职情况

1、刘某：与公司签订了相关的合同，能参加公司的安全教育培训工作，但是未按照公司操作规程进行作业，对公司平时安全教育培训及日常安全作业注意事项不入心、不入脑，未能深刻领会安全生产工作，工作中随心所意，且对公司的安全管理规定熟视无睹，屡次违反公司的安全管理规定。

2、周某：能按照生产经营单位主要负责人的职责要求，对本公司的安全管理工作履行职责，但是未能切实履行起对本公司的安全生产管理职责。

3、蒙某：能按照生产经营单位安全生产管理人员的职责来开展本公司的安全生产工作，但是对安全生产工作不深不细，未能及时发现公司车间内存在的安全隐患问题，且对公司车间作业的人员监管不力。

4、张某：能对承租企业的安全管理工作统一协调、管理，但是未能尽职尽责，对承租企业的安全生产监督检查频次太少，且不深不细，走过场。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

刘某作为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司喷漆工，未按照公司操作规程进行作业，对公司平时安全教育培训及日常安全作业注意事项熟视无睹，未确保自身安全，作业期间麻痹大意，导致发生其被身旁放置的钢柱侧翻后压伤致死的事故，是发生事故的直接原因。

（二）间接原因

1、宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司未严格落实安全生产管理的主体责任，未能切实履行安全管理工作，对公司车间内生产加工的一些重型钢结构材质未能做好倾倒侧翻防护措施，对在车间进行喷漆作业的刘某等相关人员未严格管理，对屡次违反公司安全管理规定的刘某未能及时调离危险岗位，导致发生刘某其被身旁放置的钢柱侧翻后压伤致死的事故，是发生事故的间接原因。

2、宁夏福思特市政工程有限公司未对承租的宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司的安全生产统一协调、管理，对涉事公司安全生产检查工作流于形式，敷衍塞责，未能认真履行起租赁企业的安全管理职责，是发生事故的又一间接原因。

3、周某作为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司负责人，对本公司的安全生产管理工作未尽职履责，导致事故发生，是发生事故的又一间接原因。

4、蒙某作为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司安全管理人员，对本公司安全生产管理工作停滞松懈，对在车间作业的人员安全监管不到位，导致事故发生，是发生事故的又一间接原因。

5、张某作为宁夏福思特市政工程有限公司安全管理负责人，对承租企业安全管理工作未能尽职尽责，未能认真履行督促检查职责，导致事故发生，是发生事故的又一间接原因。

（三）事故性质

事故调查组认定，宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司“11.17”一般物体打击事故是一起人员违规操作、安全管理不到位的一般生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及处理建议

（一）事故责任认定

1、刘某作为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司喷漆工，未按照公司操作规程进行作业，对公司平时安全教育培训及日常安全作业注意事项熟视无睹，未确保自身安全，作业期间麻痹大意，导致发生其被身旁放置的钢柱侧翻后压伤致死的事故，其对本次事故的发生负有直接责任。

2、宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司未严格落实安全生产管理的主体责任，未能切实履行安全管理工作，对在车间进行喷漆作业的刘某等相关人员未严格管理，对屡次违反公司安全管理规定的刘某未能及时调离危险岗位，导致发生刘某其被身旁放置的钢柱侧翻后压伤致死的事故，该公司对本次事故发生负有责任。

3、宁夏福思特市政工程有限公司未对承租的宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司的安全生产统一协调、管理，对涉事公司安全生产检查工作流于形式，敷衍塞责，未能认真履行起租赁企业的安全管理职责，对本次事故发生负有责任。

4、周某作为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司负责人，对本公司的安全生产管理工作未尽职履责，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。

5、蒙某作为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司安全管理人员，对本公司安全生产管理工作停滞松懈，对在车间作业的人员安全监管不到位，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。

6、张某作为宁夏福思特市政工程有限公司安全管理负责人，对承租企业安全管理工作未能尽职尽责，未能认真履行督促检查职责，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。

（二）处理建议

1、对涉事单位的处理建议

（1）、宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司未严格落实安全生产管理的主体责任，未能切实履行安全管理工作，对在车间进行喷漆作业的刘某等相关人员未严格管理，对屡次违反公司安全管理规定的刘某未能及时调离危险岗位，导致发生刘某其被身旁放置的钢柱侧翻后压伤致死的事故，该公司对本次事故发生负有责任。建议由县应急管理局依法对宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司进行处罚。

（2）、宁夏福思特市政工程有限公司未对承租的宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司的安全生产统一协调、管理，对涉事公司安全生产检查工作流于形式，敷衍塞责，未能认真履行起租赁企业的安全管理职责，对本次事故发生负有责任。建议由县应急管理局依法对宁夏福思特市政工程有限公司进行处罚。

2、对事故中涉及相关人员的处理建议

（1）、刘某作为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司喷漆工，未按照公司操作规程进行作业，对公司平时安全教育培训及日常安全作业注意事项熟视无睹，未确保自身安全，作业期间麻痹大意，导致发生其被身旁放置的钢柱侧翻后压伤致死的事故，其对本次事故的发生负有直接责任，鉴于刘某在此次事故中已死亡，建议不再追究其事故责任。

（2）、周某作为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司负责人，对本公司的安全生产管理工作未尽职履责，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依法对周某进行处罚。

（3）、蒙某作为宁夏鑫嘉伟业钢构有限公司安全管理人员，对本公司安全生产管理工作停滞松懈，对在车间作业的人员安全监管不到位，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依法对蒙某进行处罚。

（4）、张某作为宁夏福思特市政工程有限公司安全管理负责人，对承租企业安全管理工作未能尽职尽责，未能认真履行督促检查职责，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依法对张某进行处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。相关企业要深刻吸取事故教训，高度树立企业安全生产主体责任意识，强化企业负责人安全管理职责，切实加强一线作业人员安全生产管理及教育培训工作，尤其是不能放松对车间存在现实危险等一线作业人员的安全管理及教育培训工作，要及时将教而不改、屡次违反企业安全管理规定的作业人员调离危险岗位，甚至予以辞退，确保安全生产的各项工作落到实处，要做到安全生产工作面面俱到，不留死角，要有效杜绝让人意想不到的地方发生生产事故。同时要举一反三，对本企业的其他危险岗位、锅炉房、配电室、仓储间等企业的一线以及“大后方”开展全面的隐患排查治理工作，要彻底整改到位，防止相关事故的发生。

（二）深刻吸取本次事故的惨痛教训，进一步明确“要生产、先安全”的意识。各乡镇、各部门和有关单位要认真领会习近平总书记关于安全生产重要论述和对银川富洋烧烤燃气爆炸事故的重要指示精神，牢固树立安全发展理念，切实增强安全生产“红线”意识和风险管控意识，严格按照“党政同责、一岗双责、失职追责”要求，进一步健全安全责任体系，完善安全管理制度，落实安全生产责任。要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，扎实开展隐患排查和打非治违行动，真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处，提高整体安全生产和监督管理水平，确保生产安全。