宁夏大亚木业有限公司“11·14”一般高处坠落事故调查报告

2024年11月14日，永宁县永宁工业园区内宁夏大亚木业有限公司3#生产车间发生一起高处坠落事故致1人受伤，经宁夏医科大学附属医院抢救无效死亡。接到事故报告后，永宁工业园区管委会、县公安局、应急管理局等部门和单位有关人员及时赶到现场，迅速开展救援处置工作。依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，2024年11月20日，永宁县人民政府成立了由县公安局、县总工会、永宁工业园区管委会、县应急管理局、县工科局等单位组成的宁夏大亚木业有限公司“11·14”高处坠落一般事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

经事故调查组综合分析，认定：宁夏大亚木业有限公司“11·14”一般高处坠落事故是一起因企业违法发包、施工安全管理缺失、野蛮施工导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位及个人基本情况

1.项目发包单位：宁夏大亚木业有限公司，统一社会信用代码：91640121054628522F，经营范围：板材的加工、生产及销售；装饰材料、家居板材、建筑材料、家具、金属材料、五金交电、化工产品（不含易制毒化学品）、办公用品、劳保用品、电线电缆、机电产品（不含小轿车）销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2.孟某，该项目劳务承包方。

3.任某，宁夏大亚木业有限公司法定代表人、总经理。

4.薛某，宁夏大亚木业有限公司3#车间负责人。

5.李某，事故现场管理人员，本次事故死者。

（二）事故建设项目基本情况

项目名称：3号车间无尘车间改造（通过调查包含三部分：设备安装、设备二次改造、安装水暖管）,2024年6月11日宁夏大亚木业有限公司与孟某签订《劳务分包合同》，劳务分包范围及内容：宁夏大亚木业3#车间电焊、安装、管道铺设等，劳务开始时间：2024年6月12日。支付方式：合同签订后，乙方每月31日前向甲方提交当月劳务工作量报表，经甲方审核确认后，在次月10日前向乙方负责人统一发放所有劳务人员酬劳，再由乙方负责人分发给具体劳务人员。水暖管安装工程未向政府部门报备。

（三）事故现场基本情况

1.事故地点及天气情况

事故发生地位于：银川市永宁县永宁工业园区宁夏大亚木业有限公司3号车间内。当日，多云，最高气温10℃，最低气温2℃。东北风2级。

2.事故现场勘验情况

事故发生地为该公司3号车间北侧靠墙0.65m处，贴面板堆垛旁，板材规格2.75m*1.2m，堆放高度3.3m,距离车间北墙0.65m。距离板材东侧1.36m处有两副搭建的脚手架，高度3.4m。现场工人描述：因抢救伤者，脚手架向东侧移动约0.8m。板材堆垛与北墙中间位置见两处血斑及一面罩、一副劳保手套。

（四）项目安全管理情况

１.项目安全教育培训、技术交底情况2024年6月12日，宁夏大亚木业有限公司对参与该项目包括死者李某在内的10名工人进行技术交底和安全教育培训，11月14日涉事安装水管工程属于3号车间升级改造项目的后续工程，未单独开展技术交底和安全教育培训，未开展高处作业教育培训和技术交底。

２.项目现场安全管理情况

事发时，施工现场无人负责安全管理，承包方在相关人员无高空作业资质的情况下，进行高处安装作业，未采取安全防护措施，该车间存在交叉作业情况，无人制止违章行为。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡（死者李某），事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定事故直接经济损失139万元。

二、事故经过和应急救援处置评估情况

（一）事故发生经过

2024年11月14日下午14时许，李某等人到达宁夏大亚木业有限公司三号车间准备安装水暖管道，李某给其他两人分好工后，三人开始共同安装水暖管道，15时49分,李某在未采取安全措施的情况下从贴面板基材堆垛（3.3米高）向脚手架（3.4

米高，与贴面板基材堆垛水平距离约0.8米）跨越的过程中不慎踩空跌落受伤，其他两人立即呼喊并查看李某受伤情况，其他两人将李某头部扶起、找来新毛巾给头部止血，并于15时51分拨打120报警电话，并按照120医护人员教授方法对李某进行急救，120救护车于16时03分到达事故现场开展救援工作，随后将伤者送至宁夏医科大学总医院救治，因伤势过重，李某于23时50分死亡。

（二）事故应急救援处置情况

事故发生后，现场工人立即拨打120急救电话，并按照120急救电话接线人员的指导对伤者李某进行急救，十分钟左右救护车到达现场，积极救治，立即将李某送至医院。该公司主要负责人向永宁工业园区管委会、永宁县应急管理局报告事故。16时30分永宁工业园区管委会负责同志到达现场指挥救援工作，县公安局、应急局等部门负责同志赶到现场开展疏散人群、现场秩序管控、现场勘查等工作。由于事故现场还存在其他风险，要求立即排除风险隐患，责令事故单位大亚木业暂时停业整改。企业、政府采取联动措施迅速及时，避免事故进一步扩大。

（三）事故应急救援评估情况

此次事故应急救援迅速，处置得当，未发生次生事故，当地社会稳定。

三、事故的直接原因和暴露出的问题

（一）事故的直接原因

作业人员李某未持高处作业资格证，安全意识淡薄，未佩戴安全帽、未系挂安全带进行高处作业，在板材堆垛与脚手架之间走动（两者存在间隙），不慎踩空，导致坠落是事故发生的直接原因。

（二）事故暴露出的问题

1.宁夏大亚木业有限公司违法将工程发包给不具备资质的个人，且未认真审核承揽工程人员应具备的资质和安全生产条件。对施工项目安全协调管理不到位，对进入厂区作业人员未实施有效安全管理，未有效督促施工人员进行安全教育培训，未分析作业现场存在的危险有害因素，且未督促外协施工单位制定相应的消除、控制危害的措施，导致事故的发生。

2.涉事项目劳务负责人孟某在施工作业前未核实作业人员高处作业证情况，未对作业人员开展施工前安全教育培训，导致从业人员不具备必要的安全生产知识。

3.发包单位主要负责人任某履职不到位。对《中华人民共和国安全生产法》规定的各项职责不清楚、不了解，同时未有效协调、督促承包方履行安全生产职责。

4.3#车间负责人薛某未对工人开展安全技术交底及入场前安全教育培训及特种作业证审查。未分析作业现场危险有害因素，未办理登高作业票并未督促施工方制定相应消除、控制危害措施。

（三）其他可能因素排除

事故调查组通过对事故现场勘查、调取监控视频、询问相关现场作业人员、查阅企业资料等分析，排除人为破坏，突发灾害因素等影响。

四、对事故有关责任人员处理建议

（一）建议免于追究责任的个人

李某，在高处作业过程中，违规作业、未按规定佩戴安全帽、未系挂安全带，在作业期间不慎踩空坠落，导致本起事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.孟某，涉事项目劳务承包方，违法承揽工程，安全投入不到位，召集不具备相关资格人员从事焊接作业和高空作业，施工现场安全管理不到位，安全防护措施严重缺失，对该起事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款之规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三之规定，由县应急管理局对其实施行政处罚。

2.任某，宁夏大亚木业有限公司法定代表人、总经理，对公司安全生产工作全面负责，未履行公司安全生产第一责任人职责，对该起事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项之规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，由县应急管理局依法给予其上一年收入40%罚款的行政处罚。

3.薛某，宁夏大亚木业有限公司3#车间负责人，未严格履行安全生产管理职责，未履行安全生产管理职责，未组织和制定安全施工措施，未及时发现并消除作业场所存在的事故隐患，对该起事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（二）（五）（六）（七）项之规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由县应急管理局给予其上一年收入30%罚款的行政处罚。

五、对事故单位的处理建议

宁夏大亚木业有限公司安全生产主体责任落实不到位，将工程违法发包给不具备资质的个人，未对承包方安全生产工作统一协调、管理，对该起事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十四条第一款、第四十九条第一款之规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定，由县应急管理局对其实施行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）强化安全发展理念，认真落实企业安全生产主体责任

宁夏大亚木业有限公司要深刻吸取本次生产安全事故教训，严格落实企业主体责任，主要负责人要依法对本单位的安全生产工作全面负起责任，认真执行国家的安全生产法律、法规、规范、行业标准，要建立和完善好作业工种和工序的安全管理，做好对作业人员的安全教育培训。要在危险作业点设置现场安全管理人员，特别是要做好安全防护设施的落实，严格安全生产过程风险管控，落实安全隐患排查治理的相关规定，严格督促作业人员遵守劳动纪律、遵守安全操作规程，及时制止人的不安全行为、消除物的不安全状态，消除安全事故隐患。

（二）强化安全教育培训，全面提升施工作业人员安全素质

各有关单位要针对行业特点，广泛深入开展全员安全生产教育培训活动，切实做到“不经教育培训不上岗、教育培训不到位不上岗、教育培训不合格不上岗”。要以事故案例警示教育为中心，以“反三违、促安全”为重点，提高一线施工作业人员的安全意识、安全常识、安全技能。要加强现场安全管理，采取切实有效可行的措施手段，杜绝违章违规作业行为，以“零容忍”态度，促“零违章”管控，保“零事故”目标。

（三）压实监管职责，配齐配强安全监管力量

切实落实属地和行业监管职责，深入排查管控风险。各有关部门要督促生产经营单位扎实做好当前事故防范措施，严格落实企业主体安全生产责任，加强对危险作业的安全管理，进一步完善岗位安全管理制度和安全操作规程，认真落实危险作业审批制度，加强设备检维修、有限空间、登高、吊装、动火等作业现场监督检查，督促作业人员正确佩戴个体防护装备，及时发现、制止违章作业行为。减少高处作业等高风险作业环节，降低生产过程中的固有安全风险。严格落实岗位安全生产责任，加强从业人员安全教育培训，增强员工安全意识和事故防范能力。