宁夏柯雯装饰材料有限公司“3·01”一般高处坠落生产安全事故调查报告

2024年3月1日14时20分，宁夏柯雯装饰材料有限公司原料间两名外委人员在拆卸除尘设备时，从作业使用的脚手架上掉落，后送至医院经过抢救，一人腿部受伤、一人抢救无效死亡。

接报后，永宁县应急管理局、永宁园区管委会等单位第一时间赶赴事故现场指挥救援，对现场进行了勘察和检查，并对相关当事人进行了初步的询问了解，并于当日组织人员对此次事故进行全面的调查，对相关当事人、企业负责人及安全管理人员进行询问。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2024年3月4日永宁县人民政府依法成立了由县应急管理局牵头，公安局、总工会、应急管理局、信访局、永宁工业园区管委会等单位组成的宁夏柯雯装饰材料有限公司

“3·01”一般高处坠落事故调查组，负责对此次事故展开调查。并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复的现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相应防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况：

1.宁夏柯雯装饰材料有限公司，注册地位于宁夏银川市永宁县金盛宏达中小企业创业园A7号车间，经营范围：装饰材料、吊顶板、护墙板、新型地板、窗套板、门套板及各类线条的生产加工及销售；五金、机电设备的销售等；2024年2月23日宁夏柯雯装饰材料有限公司就何某提供的宁夏奥亿鑫设备安装工程公司除尘系统报价单审查后，与何某就宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘设备更换安装，达成了口头协议，并支付部分工程款。

2.宁夏奥亿鑫设备安装工程公司，详细地址：宁夏永宁县望远工业园区望银东路1号，经营范围：一般项目，阀门销售;环境保护专用设备制造;环境保护专业设备销售；大气污染治理;通用设备制造(不含特种设备制造）；风机、风扇销售;金属制品销售;机械设备研发；机械设备销售；气压动力机械及元件销售;五金产品批发;金属材料销售；保温材料销售;消防器材销售；仪器仪销售。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）相关人员基本情况：

（1）贾某，男，为宁夏柯雯装饰材料有限公司的法人。

（2）陈某，男，与谢某系夫妻关系，为宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘设备拆卸安装工作中间介绍人。

（3）何某，男，2024年3月23日在接收了宁夏柯雯装饰材料有限公司生产车间更换除尘系统的部分工程款后，联系韩某于2024年3月1日到宁夏柯雯装饰材料有限公司对除尘设备进行拆除、安装作业，为宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘系统更换安装的实际承包人。

（4）、韩某，男，为何某承包宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘系统更换安装工程的实际安装人（已死亡）。

（5）、刘某，男，为何某承包宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘系统更换安装工程的负责人韩某雇佣安装工人。

（三）事故相关情况

1、何某与陈某之前系同事关系，后何某辞职后专门从事一些设备安装的小活，陈某先后给何润介绍过几次设备安装的工程，从中抽取过一定的提成，还使用过宁夏奥亿鑫设备安装工程公司的财务账目给何某走过账，故而形成了一定的合作关系。

2、何某与韩某系设备安装、拆卸工程业务合作关系，何某提供技术，韩某进行施工作业，至事故发生，何某与韩某未取得设备安装、拆卸营业资质，也无任何的安装、拆卸资质。

3、调查过程中提取的一份宁夏奥亿鑫机电设备有限公司除尘系统报价单，系何润将之前使用过的宁夏奥亿鑫机电设备有限公司的报价单进行编辑合成，并将宁夏奥亿鑫机电设备有限公司专用章通过电脑制作等方式，私自编制成的一份报价单，系一份伪造的报价单。

4、宁夏柯雯装饰材料有限公司在与何某协商了除尘设备的安装、拆除工程后，未与何某签订相应的设备安装合同。

5、2024年3月1日韩某带着两名工人进入宁夏柯雯装饰材料有限公司生产车间进行设备的拆卸、安装时，并未告知宁夏柯雯装饰材料有限公司负责人或车间负责人。

6、韩某进入宁夏柯雯装饰材料有限公司生产车间对该公司旧的除尘管道进行拆卸，之后安装新的除尘管道，韩某所拆卸旧的除尘管道内因长期工作运行，管道内还残存大量的钙粉，造成该管道整体重量增大。

7、韩某在宁夏柯雯装饰材料有限公司生产车间拆卸管道时，所搭建的简易脚手架无固定装置，且韩某等三名拆卸工人未佩戴任何的劳动防护用品。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2024年3月1日14时00分，宁夏柯雯装饰材料有限公司委托的第三方除尘管道安装人员到公司原料车间拆卸废旧的除尘管道，并安装新购买的除尘管道，14时20分许，第三方除尘管道安装人员韩某、刘某在脚手架上对原料车间上空的废旧除尘管道拆卸时，因该废旧的除尘管道内积聚大量的钙粉，造成该管道体积增重，韩某在拆卸时，该管道突然降落，托衬管道的韩某不能负重后，该废旧管道将韩某、刘某及脚手架砸落，造成韩某送至医院经抢救无效死亡、刘某受伤的事故。

（二）事故救援及报告情况

事故发生后，宁夏柯雯装饰材料有限公司厂长赶到现场，拨打了120急救电话，并通知了公司负责人，120急救车到达现场后对韩某和刘某进行了抢救，随后将韩某、刘某两人转送至宁夏医科大学附属医院进行急救，厂长一起陪同到医院，韩某于当日16时许经抢救无效宣告死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，2024年3月3日14时20分左右，宁夏柯雯装饰材料有限公司负责人，给永宁县工业园区管委会、县应急管理局汇报了此事，应急管理局又向县人民政府汇报了此事，同时县应急管理局立即指派人员赶到现场，14时30分永宁县公安局望远派出所接县公安局指挥中心指令对此事故出警处置，随后刑侦大队技术人员到达了事故现场，县应急管理局工作人员会同县公安局刑侦大队技术人员，对现场进行了初步的勘查，并向银川市应急管理局报告了事故的初步调查情况。

（三）事故善后处理

2024年3月8日，经协商，韩某家属与宁夏柯雯装饰材料有限公司、宁夏奥亿鑫设备安装工程公司和安装承包人何某达成赔偿协议，由宁夏柯雯装饰材料有限公司、宁夏奥亿鑫设备安装工程公司和何润一次性赔偿韩某直系家属丧葬费、死亡赔偿金等共计116万元，刘某经医院诊断全身多处骨折，但无生命危险，经治疗已出院在家休养。目前，善后处置工作已经基本结束，未出现舆情，社会秩序平稳。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡，1人受伤。死者韩某，伤者刘某。

（二）直接经济损失

截至目前，此次事故造成其他安全生产直接经济损失约139万元。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查、测量，事故现场基本情况为：事故现场位于宁夏柯雯装饰材料有限公司原料车间除尘设备处（永宁县工业园区望远创业路与西位路交叉路口西北拐角），事发时天气晴朗,能见度较高，事故地点位于东经106.15.41度，北纬38.21.54度；事发具体地点为宁夏柯雯装饰材料有限公司原料车间除尘设备处，该车间位于公司南边厂房西边车间内，现场事发地点为一原料打粉、除尘设备区，该区域东面为两车间彩钢隔板，南边为原料打粉设备区，西边为车间通道区，北边为除尘设备区；发生事故的原料车间为一间，据对事故发生后死者韩某的工友、厂长了解，韩某从该厂原料车间除尘设备处的脚手架平台掉落,掉落地点为一平坦的水泥地面，在人员坠落现场发现散落的脚手架（经对该脚手架测量，其高度为2.6米，宽度为0.95米），掉落的除尘管道，散落的脚手架旁边东边地面有一摊血迹（面积为0.5X0.8米），现场地面有大量的钙物粉尘,现场未见安全帽、安全绳之类的安全防护物品，且现场较为混乱。

五、涉事企业及相关人员履职情况

（一）、涉事企业的履职情况

宁夏柯雯装饰材料有限公司：该公司制定了安全生产管理制度，开展了日常的安全生产教育培训，保证了从业人员具备必要的安全生产知识，制定了本公司关于安全施工的安全操作规程和设备操作规程，施工现场的安全防护措施到位，并在有较大危险因素的施工地点和设施、设备上，设置明显的安全警示标志。但未与入场作业的第三方签订相应的安装拆卸合同，未与入场作业的第三方签订安全管理协议，未对入场作业的第三方进行的统一协调、管理。

（二）相关人员的履职情况

1、韩某：未取得设备安装、拆卸营业资质，无任何的设备、设施安装、拆卸许可资质；在进入宁夏柯雯装饰材料有限公司原料车间入场作业时，未告知宁夏柯雯装饰材料有限公司负责人；未能接受该公司的入场安全教育和技术交底；未制定设备的安装、拆卸方案；在不具备高空拆卸、安装设备专业知识和能力的情况下，开展螺旋除尘管道的拆卸、安装工作，未采取任何的安全防护措施且无证进行高空作业；对作业使用的脚手架未进行固定。作为临时组建的设备拆卸、安装负责人，未对所雇佣的工人进行安全教育培训，未给雇佣的工人配发劳动防护用品。

2、何某：未取得设备安装、拆卸营业资质，无任何的设备、设施安装、拆卸许可资质；在对宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘系统设备拆卸、安装前未制定拆卸安装方案；对韩某雇佣的工人未进行安全教育培训，未给雇佣的工人配发劳动防护用品；冒用他人公司印章编制虚假的报价单承揽业务。

3、贾某：能按照生产经营单位主要负责人的职责要求，对本公司的安全管理工作履职尽责，但未能切实履行起对本公司的安全生产管理职责，未严格落实生产单位主要负责人的监督管理职责，对未经告知进入厂区作业的外来人员无人问津，任由进入本公司生产车间的第三方作业的人员违章作业。

3、陈某：无安全生产意识，在知晓何润等人无任何的生产经营、拆卸安装许可资质，仍然将一些设备拆卸安装工程介绍给何润，且从中提成收费。

4、刘某：在未接受安全教育培训、安全技术交底，同时不具备高空拆卸、安装设备专业知识和能力的情况下，未采取任何安全防护措施且无证进行高处螺旋除尘管道的拆卸、安装作业。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

1、韩某作为第三方设备拆卸安装作业负责人，未取得设备安装、拆卸营业资质，无任何的设备、设施安装、拆卸许可资质；在进入宁夏柯雯装饰材料有限公司原料车间入场作业时，未告知宁夏柯雯装饰材料有限公司负责人；未能接受该公司的入场安全教育和技术交底；未制定设备的安装、拆卸方案；在不具备高空拆卸、安装设备专业知识和能力的情况下，开展螺旋除尘管道的拆卸、安装工作，未采取任何的安全防护措施且无证进行高空违章作业；对作业使用的脚手架未进行固定，作为临时组建的设备拆卸、安装负责人，未对所雇佣的工人进行安全教育培训，未给雇佣的工人配发劳动防护用品，最终导致事故发生，是事故发生的直接原因。

2、何某作为第三方设备拆卸安装作业又一负责人，未取得设备安装、拆卸营业资质，无任何的设备、设施安装、拆卸许可资质；在对宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘系统设备拆卸、安装前未制定拆卸安装方案；对韩某雇佣的工人未进行安全教育培训，未给雇佣的工人配发劳动防护用品；冒用他人公司印章编制虚假的报价单承揽业务，最终导致事故发生，是事故发生的直接原因。

2、间接原因

1、宁夏柯雯装饰材料有限公司，未与入场作业的第三方签订相应的安装拆卸合同，且未与入场作业的第三方签订安全管理协议，未对入场作业的第三方进行的统一协调、管理，最终导致事故发生，是事故发生的间接原因。

2、贾某作为宁夏柯雯装饰材料有限公司负责人，未能切实履行起对本公司的安全生产管理职责，未严格落实生产单位主要负责人的监督管理职责，对未经告知进入厂区作业的外来人员无人问津，任由进入本公司生产车间的第三方作业的人员违章作业，导致事故发生，是发生事故的又一间接原因。

3、陈某作为此次设备安装拆卸工程的中间介绍人，无安全生产意识，在知晓何某等人无任何的生产经营、拆卸安装许可资质的情况下，仍然将一些设备拆卸安装工程介绍给何某，且从中提成收费，导致事故发生，是发生事故的又一间接原因。

4、刘某作为何润承包宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘系统更换安装工程的负责人韩某所雇佣安装工人，在未接受安全教育培训、安全技术交底，同时不具备高空拆卸、安装设备专业知识和能力的情况下，未采取任何安全防护措施且无证进行高处螺旋除尘管道的拆卸、安装作业，导致事故发生，是发生事故的又一间接原因。

（三）事故性质

事故调查组认定，“2024.03.01”事故是一起人员违规操作、安全管理不到位的一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及处理建议

（一）事故责任认定

1、韩某作为第三方设备拆卸安装作业负责人，未取得设备安装、拆卸营业资质，无任何的设备、设施安装、拆卸许可资质；在进入宁夏柯雯装饰材料有限公司原料车间入场作业时，未告知宁夏柯雯装饰材料有限公司负责人；未能接受该公司的入场安全教育和技术交底；未制定设备的安装、拆卸方案；在不具备高空拆卸、安装设备专业知识和能力的情况下，开展螺旋除尘管道的拆卸、安装工作，未采取任何的安全防护措施且无证进行高空违章作业；对作业使用的脚手架未进行固定，作为临时组建的设备拆卸、安装负责人，未对所雇佣的工人进行安全教育培训，未给雇佣的工人配发劳动防护用品，最终导致事故发生，对本次事故的发生负有直接责任。

2、何某作为第三方设备拆卸安装作业又一负责人，未取得设备安装、拆卸营业资质，无任何的设备、设施安装、拆卸许可资质；在对宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘系统设备拆卸、安装前未制定拆卸安装方案；对韩某雇佣的工人未进行安全教育培训，未给雇佣的工人配发劳动防护用品；冒用他人公司印章编制虚假的报价单承揽业务，最终导致事故发生，对本次事故的发生负有直接责任。

3、宁夏柯雯装饰材料有限公司，未与入场作业的第三方签订相应的安装拆卸合同，且未与入场作业的第三方签订安全管理协议，未对入场作业的第三方进行的统一协调、管理，最终导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。

4、贾某作为宁夏柯雯装饰材料有限公司负责人，未能切实履行起对本公司的安全生产管理职责，未严格落实生产单位主要负责人的监督管理职责，对未经告知进入厂区作业的外来人员无人问津，任由进入本公司生产车间的第三方作业的人员违章作业，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。

5、陈某作为此次设备安装拆卸工程的中间介绍人，无安全生产意识，在知晓何某等人无任何的生产经营、拆卸安装许可资质的情况下，仍然将一些设备拆卸安装工程介绍给何某，且从中提成收费，对本次事故的发生负有责任。

6、刘某作为此次设备安装拆卸工程韩某所雇佣安装人员，在未接受安全教育培训、安全技术交底，同时不具备高空拆卸、安装设备专业知识和能力的情况下，未采取任何安全防护措施且无证进行高处螺旋除尘管道的拆卸、安装作业，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。

（二）处理建议

1、韩某作为第三方设备拆卸安装作业负责人，未取得设备安装、拆卸营业资质，无任何的设备、设施安装、拆卸许可资质；在进入宁夏柯雯装饰材料有限公司原料车间入场作业时，未告知宁夏柯雯装饰材料有限公司负责人；未能接受该公司的入场安全教育和技术交底；未制定设备的安装、拆卸方案；在不具备高空拆卸、安装设备专业知识和能力的情况下，开展螺旋除尘管道的拆卸、安装工作，未采取任何的安全防护措施且无证进行高空违章作业；对作业使用的脚手架未进行固定，作为临时组建的设备拆卸、安装负责人，未对所雇佣的工人进行安全教育培训，未给雇佣的工人配发劳动防护用品，最终导致事故发生，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于韩某在此次事故中已死亡，建议不再追究其事故责任。

2、何某作为第三方设备拆卸安装作业又一负责人，未取得设备安装、拆卸营业资质，无任何的设备、设施安装、拆卸许可资质；在对宁夏柯雯装饰材料有限公司除尘系统设备拆卸、安装前未制定拆卸安装方案；对韩某雇佣的工人未进行安全教育培训，未给雇佣的工人配发劳动防护用品；冒用他人公司印章编制虚假的报价单承揽业务，最终导致事故发生，对本次事故的发生负有直接责任。建议由县应急管理局依法对何某进行处罚。

3、宁夏柯雯装饰材料有限公司，未与入场作业的第三方签订相应的安装拆卸合同，且未与入场作业的第三方签订安全管理协议，未对入场作业的第三方进行的统一协调、管理，最终导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。建议由县应急管理局对该公司依法进行处罚。

4、贾某作为宁夏柯雯装饰材料有限公司负责人，未能切实履行起对本公司的安全生产管理职责，未严格落实生产单位主要负责人的监督管理职责，对未经告知进入厂区作业的外来人员无人问津，任由进入本公司生产车间的第三方作业的人员违章作业，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依法对其进行处罚。

5、陈某作为此次设备安装拆卸工程的中间介绍人，无安全生产意识，在知晓何某等人无任何的生产经营、拆卸安装许可资质的情况下，仍然将一些设备拆卸安装工程介绍给何某，且从中提成收费，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依法对陈某进行处罚。

6、刘某作为此次设备安装拆卸工程韩某所雇佣安装人员，在未接受安全教育培训、安全技术交底，同时不具备高空拆卸、安装设备专业知识和能力的情况下，未采取任何安全防护措施且无证进行高处螺旋除尘管道的拆卸、安装作业，导致事故发生，对本次事故的发生负有责任。鉴于刘某在此次事故中受伤，建议由县应急管理局对其进行批评教育。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。相关企业要深刻吸取事故教训，切实加强承包单位、承租单位的安全管理工作，尤其是加大对无资质的“外委”、“外包”临时作业人员的安全管理力度，全面做好外来入厂作业人员安全生产教育培训、安全技术交底工作，强化作业人员安全防范意识和安全操作技能，制定外来人员作业现场监督机制，坚决杜绝外来作业人员违章作业，确保安全生产的各项工作落到实处。同时各相关企业要举一反三，对照本企业与第三方外来作业人员管理情况，扎实开展第三方人员作业隐患排查治理工作，并制定门禁制度，特别是加强对送货、拉货、收集废品人员入场管理工作，防止类似事故的发生。

（二）深刻吸取本次事故的惨痛教训，进一步明确“要生产、先安全”的意识。各乡镇、各部门和有关单位要牢固树立安全发展理念，切实增强安全生产“红线”意识和风险管控意识，严格按照“党政同责、一岗双责、失职追责”要求，进一步健全安全责任体系，完善安全管理制度，落实安全生产责任。要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，扎实开展隐患排查和打非治违行动，真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处，提高整体安全生产和监督管理水平，确保生产安全。