永宁博盛水务有限公司“6.19”一般高处坠落事故调查报告

2024年6月19日15时53分，永宁博盛水务有限公司运行组长陈某在曝气沉沙池西侧观察口进行刷漆作业时，不慎从沉沙池西侧观察口掉入沉沙池内，后陈某被打捞上来后送至医院经抢救无效死亡。

接报后，相关单位第一时间赶赴事故现场，对现场进行了勘察和检查，并对相关当事人进行了初步的询问了解，并于当日组织人员对此次事故进行全面的调查，对相关当事人、企业负责人及安全管理人员进行询问。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2024年6月21日永宁县人民政府依法成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、县住建局、永宁县工业园区管委会等单位组成永宁博盛水务有限公司“6·19”一般高处坠落事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员参与事故调查。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复的现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相应防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况：

永宁博盛水务有限公司，详细地址：银川市永宁县望远镇白鸽三队，统一社会信用代码：91640000321711217U，注册资本：6400万人民币，成立时间：2015年1月9日，经营范围：供水、污水、中水回用、污泥、环保工程、市政及工业给排水等涉水项目的建设、维护、运营管理及提供相关技术服务等。该公司于2018年8月9日与死者陈连慧签订了一份劳动合同，后续签至2025年8月8日。

（二）相关人员基本情况：

（1）张某，男，为永宁博盛水务有限公司法定代表人。

（2）思某，男，汉族，为永宁博盛水务有限公司安全员。

（3）陈某，女，汉族，为永宁博盛水务有限公司员工，死者。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2024年6月19日15时53分，永宁博盛水务有限公司运行组长陈某在曝气沉沙池西侧观察口进行刷漆作业时，不慎从沉沙池西侧观察口掉入沉沙池内，后被打捞上来后送至医院经抢救无效死亡。

（二）事故救援及报告情况

2024年6月19日15时53分事故发生后，因陈某一人在曝气沉沙池西侧观察口进行刷漆作业时掉入沉沙池内，现场再无其他人员，因而无人发现其掉落情形，直到2024年6月19日16时50分，公司其他员工开始找寻，17时30分通过调取曝气沉沙池处的监控，发现陈某在曝气沉沙池处进行刷漆作业时掉入沉沙池内，公司员工立即拨打了120，并由公司生产负责人组织人员迅速进行打捞，17时43分公司救援人员将陈某从沉沙池内打捞上来，并由已经达到现场的120急救车送至医院进行抢救，同时公司负责人张某电话将此事报告给永宁工业园区管委会，园区管委会又通知了县应急管理局和县公安局，随后县应急管理局同县公安局一起到达了事故现场，开始对事故现场进行勘察，并对现场人员进行初步的调查了解事故经过。120急救车将陈某送至宁夏附属医院进行抢救治疗，于当日18时30分宣布陈某死亡。县应急管理局于17时55分对事故现场进行了初步的勘验和调查，于当日18时50分结束勘验和调查。

（三）事故善后处理

2024年6月22日，经永宁博盛水务有限公司与陈某家属自愿协商，双方达成赔偿协议，由永宁博盛水务有限公司一次性赔偿陈某家属144余万元，该款项已全部付清。目前，善后处置工作已经结束，社会秩序平稳。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡，死者为陈某，永宁博盛水务有限公司员工

（二）直接经济损失

截至目前，此次事故造成其他安全生产直接经济损失约144余万元。

四、事故现场勘查和事故技术分析情况

经现场勘察、测量，事故现场基本情况为：事故现场位于永宁博盛水务有限公司院内，事发时天气晴朗,能见度较高，事故地点位于东经106.15.26度，北纬38.22.34度；事发具体位置在永宁博盛水务有限公司院内南边曝气沉沙池观察平台处，该曝气沉沙池为上下两层，观察平台位于上面一层，该曝气沉沙池观察平台为一锁闭的露天污水调节池，总面积为300平米，四周全部用金属钢管做成的护栏，该护栏高为1.03米，观察平台内有由东向西总共两个进水池槽，进水池槽长12米，进水池槽深6.1米，水面至水槽底部2.5米，进水池槽内污水流速较快，进水池最南边为两个观察口，该观察口宽1.05米，长1.76米，两个观察口上均盖有一“网眼”金属盖板（经了解，西边观察口的“网眼”金属盖板本来是立在观察平台南边的护栏边，出事后将事故当事人打捞上后为防止再有人掉落，涉事企业工人便将盖板盖到观察口上），西边观察口处西侧边有打开封盖一小的油漆桶，该观察口下方为进水池槽的出水口，因出水口处为一槽洞口（闸门处），因此事故发生时该出水口槽洞口处污水流速更快，现场无任何的安全警示标识，事发现场有一视频监控。

五、涉事企业及相关人员履职情况

（一）、涉事企业的履职情况

永宁博盛水务有限公司：该公司制定了安全生产管理制度，开展了日常的安全生产教育培训，制定了相应的设备操作规程，能为从业人员配备相应的劳动防护用品，但是未能建立健全并落实安全生产隐患排查治理制度，未能开展安全生产风险分级管控工作，未能加强一线工人的安全管理工作，对一些高风险作业区域作业人员安全监管不到位。

（二）相关人员的履职情况

1、张某：能按照生产经营单位主要负责人的职责要求，对本公司的安全管理工作能履行基本职责，但是对安全生产管理工作不到位，未能切实履行起对本公司的安全生产管理职责。

2、思某：能按照生产经营单位安全生产管理人员的职责来开展本公司的安全生产工作，但是对安全生产工作不深不细，未能及时发现公司重点作业区域存在的安全隐患问题，对从业人员进入重点作业区域作业不闻不问，也未能指派现场监管人员，导致从业人员掉落沉砂池内竟然长时间无人发现。

3、陈某：能与生产经营单位签订了相关的合同，并参加单位的安全教育培训工作，但其对公司平时安全教育培训及日常安全作业注意事项不入心、不入脑，未能深刻领会安全生产工作精神实质，在无人看护的情况下单人进入危险区域作业，工作中随心所意，对公司的安全管理规定熟视无睹。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

陈某作为永宁博盛水务有限公司员工，其对公司平时安全教育培训及日常安全作业注意事项不入心、不入脑，未能深刻领会安全生产工作精神实质，在无人看护的情况下单人进入危险区域作业，工作中随心所意，对公司的安全管理规定熟视无睹，导致发生其从观察平台坠落至沉砂池内致死的事故，是发生事故的直接原因。

（二）间接原因

1、永宁博盛水务有限公司未能建立健全并落实安全生产隐患排查治理制度，未能开展安全生产风险分级管控工作，未能加强一线工人的安全管理工作，对一些高风险作业区域作业人员安全监管不到位，导致发生本公司员工从观察平台坠落至沉砂池内致死的事故，是发生事故的间接原因。

2、张某作为永宁博盛水务有限公司法定代表人，对安全生产管理工作不到位，未能切实履行起对本公司的安全生产管理职责，导致发生本公司员工从观察平台坠落至沉砂池内致死的事故，是发生事故的又一间接原因。

3、思某作为永宁博盛水务有限公司安全管理人员，对安全生产工作不深不细，未能及时发现公司重点作业区域存在的安全隐患问题，对从业人员进入重点作业区域作业不闻不问，也未能指派现场监管人员，导致公司从业人员掉落沉砂池内致死的事故，是发生事故的又一间接原因。

（三）事故性质

事故调查组认定，永宁博盛水务有限公司“6·19”一般高处坠落事故是一起人员违规作业、安全管理不到位的一般生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及处理建议

（一）事故责任认定

1、陈某作为永宁博盛水务有限公司员工，其对公司平时安全教育培训及日常安全作业注意事项不入心、不入脑，未能深刻领会安全生产工作精神实质，在无人看护的情况下单人进入危险区域作业，工作中随心所意，对公司的安全管理规定熟视无睹，导致发生其从观察平台坠落至沉砂池内致死的事故，其对本次事故的发生负有直接责任。

2、永宁博盛水务有限公司未能建立健全并落实安全生产隐患排查治理制度，未能开展安全生产风险分级管控工作，未能加强一线工人的安全管理工作，对一些高风险作业区域作业人员安全监管不到位，导致发生本公司员工陈某从观察平台坠落至沉砂池内致死的事故，该公司对本次事故发生负有责任。

3、张某作为永宁博盛水务有限公司法定代表人，对安全生产管理工作不到位，未能切实履行起对本公司的安全生产管理职责，导致发生本公司员工陈某从观察平台坠落至沉砂池内致死的事故，对本次事故发生负有责任。

4、思某作为永宁博盛水务有限公司安全管理人员，对安全生产工作不深不细，未能及时发现公司重点作业区域存在的安全隐患问题，对从业人员进入重点作业区域作业不闻不问，也未能指派现场监管人员，导致公司从业人员陈某掉落沉砂池内致死的事故，对本次事故的发生负有责任。

（二）处理建议

1、对涉事单位的处理建议

永宁博盛水务有限公司未能建立健全并落实安全生产隐患排查治理制度，未能开展安全生产风险分级管控工作，未能加强一线工人的安全管理工作，对一些高风险作业区域作业人员安全监管不到位，导致发生本公司员工从观察平台坠落至沉砂池内致死的事故，该公司对本次事故发生负有责任。建议由县应急管理局依法对永宁博盛水务有限公司进行处罚。

2、对事故中涉及相关人员的处理建议

（1）、陈某作为永宁博盛水务有限公司员工，其对公司平时安全教育培训及日常安全作业注意事项不入心、不入脑，未能深刻领会安全生产工作精神实质，在无人看护的情况下单人进入危险区域作业，工作中随心所意，对公司的安全管理规定熟视无睹，导致发生其从观察平台坠落至沉砂池内致死的事故，其对本次事故的发生负有直接责任。鉴于在此次事故中已死亡，建议不再追究其事故责任。

（2）、张某作为永宁博盛水务有限公司法定代表人，对安全生产管理工作不到位，未能切实履行起对本公司的安全生产管理职责，导致发生本公司员工陈某从观察平台坠落至沉砂池内致死的事故，对本次事故发生负有责任。建议由县应急管理局依法对张某进行处罚。

（3）、思某作为永宁博盛水务有限公司安全管理人员，对安全生产工作不深不细，未能及时发现公司重点作业区域存在的安全隐患问题，对从业人员进入重点作业区域作业不闻不问，也未能指派现场监管人员，导致公司从业人员陈某掉落沉砂池内致死的事故，对本次事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依法对思某进行处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。相关企业要深刻吸取事故教训，高度树立企业安全生产主体责任意识，强化企业负责人安全管理职责，切实加强一线作业人员安全生产管理及教育培训工作，尤其是不能放松对本企业存在现实危险区域地点作业人员的安全管理及教育培训工作，对本企业存在的重点、危险、特殊区域要进行安全辨识，一经辨识必须对此类区域进行提级管控，同时对此类区域作业人员要强化监督管理，未经许可不得进入此类区域作业，要坚决杜绝单人在此类区域作业，确保安全生产的各项工作落到实处，要做到安全生产工作面面俱到，不留死角，要有效杜绝让人意想不到的地方发生生产事故。同时要举一反三，对本企业的锅炉房、配电室、仓储间等企业的一线以及“大后方”开展全面的隐患排查治理工作，要彻底整改到位，防止相关事故的发生。

（二）深刻吸取本次事故的惨痛教训，进一步明确“要生产、先安全”的意识。各乡镇、各部门和有关单位要认真领会习近平总书记关于安全生产重要论述，牢固树立安全发展理念，切实增强安全生产“红线”意识和风险管控意识，严格按照“党政同责、一岗双责、失职追责”要求，进一步健全安全责任体系，完善安全管理制度，落实安全生产责任。要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，扎实开展隐患排查和打非治违行动，真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处，提高整体安全生产和监督管理水平，确保生产安全。