江西中煤建设集团有限公司银川分公司“9·18”一般机械伤害事故调查报告

2025年9月18日9时许，江西中煤建设集团有限公司银川分公司承建的银川南线物流快速通道项目第二标段工程800水稳站，施工工人在作业过程中发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡。

接到事故报告后，县公安局、应急管理局、交通局、胜利乡人民政府等部门和单位有关人员立即赶到现场，对事故现场进行勘查。依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，2025年9月24日，永宁县人民政府成立了由县公安局、县总工会、县应急管理局、县交通局、胜利乡人民政府等单位组成的江西中煤建设集团有限公司银川分公司“9·18”一般机械伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”原则和科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

经事故调查组综合分析，认定：江西中煤建设集团有限公司银川分公司“9·18”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章作业，现场负责人违章指挥，安全设备设施缺失的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故项目基本情况

1、事故项目建设情况：项目名称为银川南线物流快速通道项目（永宁段、金凤段），该项目起点位于省道305与国道109交叉处，终点位于西夏区兴泾镇西侧，与公铁物流园内部道路衔接，总概算98244.13万元。该项目于2023年3月24日由因银川市审批服务管理局批复同意。事故发生在该项目第二标段，该标段于2024年9月由银川市交通运输局发包给江西中煤建设集团有限公司，施工单位为江西中煤建设集团有限公司银川分公司，监理单位为辽宁省公路工程监理咨询有限公司。2025年6月21日，江西中煤建设集团有限公司银川分公司（甲方）与永宁县望远镇朱艳建材机械设备租赁部（乙方）签订《水泥稳定碎石加工合同》，合同约定：乙方严格按照甲方提供的配合比现场试配、测定试配及正常加工的成品料，确保成品料的出场质量（配合比通知单必须有甲方技术人员签字），在甲方有关人员指导下操作，保证产品质量。

2、事故生产线建设情况：2025年4月15日，江西中煤建设集团有限公司向项目总监理工程师赵某提交《银川南线物流快速通道项目水稳拌合站建设方案报审表》，同日由赵某批准实施。水稳拌合站设备为XC800S稳定土厂拌设备，生产单位为徐州工程机械集团有限公司，出厂日期为2020年4月，产品识别代码：XUG800S2ALDF00024。设备主要由配料机组、集料皮带机、水泥供给系统、搅拌机、上料皮带机、电气控制系统、混合料存仓及气路系统等功能单元组成。水稳拌合站位于103省道观平路与快速通道交叉路口西南侧。

(二)事故有关单位基本情况

1、江西中煤建设集团有限公司银川分公司：成立于2024年11月26日，详细地址为：宁夏永宁县杨和镇永和锦城特色商业街3号地3-7号楼17＃营业房;信用代码/税号91640121MAE5TRLP7J，经营范围：建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；建设工程监理；公路管理与养护；建筑智能化系统设计；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程造价咨询业务；工程管理服务；对外承包工程；地质勘查技术服务；土石方工程施工；机械设备租赁；机械设备销售；金属结构销售；砼结构构件销售；劳务服务（不含劳务派遣）；公路水运工程试验检测服务；市政设施管理；水污染治理；水环境污染防治服务；污水处理及其再生利用；土壤污染治理与修复服务；土壤环境污染防治服务；风力发电技术服务；太阳能发电技术服务；光伏设备及元器件销售；光伏发电设备租赁；机械设备研发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2、永宁县望远镇朱艳建材机械设备租赁部：成立于2021年10月21日，经营地址：永宁县望远镇建材商贸物流园K1幢4-52号，信用代码92640121MA76PKNM2X，经营范围：建筑工程机械与设备租赁；建筑装饰材料销售；消防器材销售；水泥制品销售；园林绿化工程施工；工程管理服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

（三）事故有关人员基本情况

1、张某：男，汉族，60岁，为永宁县望远镇朱艳建材机械设备租赁部雇佣临时工，为死者。

2、秦某：男，汉族，42岁，系涉事800水稳站实际负责人。

3、李某：男，汉族，39岁，系江西中煤建设集团有限公司银川分公司法定代表人（事故发生时）。

4、张某某：男，汉族，40岁，系江西中煤建设集团有限公司银川分公司施工现场负责人，执行经理。

5、孔某：男，汉族，29岁，系江西中煤建设集团有限公司银川分公司安全员，持有交安C证。

6、赵某：男，汉族，47岁，系辽宁省公路工程监理咨询有限公司总监理工程师持有公路工程监理工程师证。

（四）事故现场基本情况

2025年9月18日14时04分永宁县应急管理局接永宁县公安局报告称：当日9时左右在观平路南线物流二标段水稳加工厂（搅拌站）发生一起机械伤害事故，导致一人受伤，伤者送至附属医院抢救，于12时左右经抢救无效死亡，死者张某。接到报告后，县应急局执法人员于14时40分赶到事故现场，进行了现场勘验，勘验结果如下:事发位置为东经106.20度，北纬38.31度，永宁县观平路与永宁快速路交叉口东南方向约300米处有一砂石料厂，现场除砂石料堆外，见一黑褐色五联排筛料机，筛料机型号为800型水稳拌合站，筛料机总长17.75米，据现场目击者所述，当事人张某当时被卷入五联排筛料机由南向北第2个罐传动轴与物料输送带中间位置，物料输送带宽1.0米，传动轴宽0.75米，传动轴与物料输送带之间距离为30厘米，传动轴与物料输送带侧边距离为5厘米。各料仓间传动系统裸露部位没有防护装置，也未设置安全检修保护装置。现场未见血迹，因勘验时距离事故发生时间已过5个小时，无法还原事故现场

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1、本次事故造成1人死亡，为张某。

2、直接经济损失：事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定事故直接经济损失约125万元（不包括事故罚款）。

（六）事故发生单位安全管理情况

1、江西中煤建设集团有限公司银川分公司制定了本单位《全员安全生产责任制》、《安全教育培训制度》等，能够定期召开安全生产例会，定期排查隐患。但对设备租赁方监管不到位，未按合同约定对水稳站进行指导，未及时发现涉事故水稳站存在安全隐患，项目经理请假后未重新指派人员担任。

2、永宁县望远镇朱艳建材机械设备租赁部，未制订安全生产规章制度，未对张某进行安全生产教育培训，未在水稳站设备现场设置明显的安全警示标志。

3、江西中煤建设集团有限公司银川分公司与永宁县望远镇朱艳建材机械设备租赁部于2025年6月21日签订《安全生产责任书》，约定了双方安全管理责任，但双方均未严格落实责任书内容。

4、辽宁省公路工程监理咨询有限公司总监理工程师赵某能够定期开展安全生产例会，对各标段负责人进行安全教育培训，定期安排现场监理对施工现场进行巡查，但未及时发现二标段水稳站存在安全隐患。

二、事故经过和应急救援处置评估情况

（一）事故发生经过

2025年9月18日上午9时许，江西中煤建设集团有限公司银川分公司所承建银川南线物流快速通道项目二标段800水稳站内，秦某和张某在进行生产水稳料作业时，由秦某操控机器设备的运转，张某负责用钢钎清理物料输送带上的石头。9时许，该水稳拌合机的物料输送带被卡主，物料输送带停止运转，秦某关闭水稳拌合机开关后，检查发现料仓下料口下方的物料输送带卡了大石头，秦某先用长约1.5米，直径约1.5cm的钢钎试图捣碎这块石头，无果后将钢钎交给张某，让张某试试捣碎这块石头，见张某也无法捣碎，秦某便让张武先看着，他去开机器看看情况，随后，秦某便前往控制室开启了水稳拌合机，水稳拌合机开始运转，机器启动约45秒左右，运料司机和装载机司机发现张某被运转的物料输送带绊倒，便立马大声呼喊秦某让赶快关闭机器，因为机器声音过大，秦某没听到，另一位装载机司机便敲控制室的窗户，示意秦某关闭机器，秦某才关闭了机器，随后秦某走出控制室，发现了被卡的张某，秦某便和现场人员将张某从物料输送带上抬了下来，先向施工负责人张某某说明了张某被拌合机挤了这件事，随后拨打了120急救电话，张某某赶到现场后，询问了张某的情况，众人商量后便将张某用棉被抬到了秦某的车上往医院赶，走出约200米，遇到了前来救援的120急救车，随后由120急救车将张某送往宁夏医科大学附属医院救治，张某因抢救无效死亡。

（二）事故应急救援处置情况

事故发生后，秦某向江西中煤建设集团有限公司银川分公司施工负责人张某某汇报并拨打了120急救电话，二十分钟左右救护车到达现场，立即将张某送至宁夏医科大学附属医院救治。总体来看，事故发生后，应急救援行动迅速、措施得当，没有发生次生事故。

（三）事故应急救援评估情况

此次事故应急救援迅速，处置得当，未发生次生事故，当地社会稳定。

三、事故的直接原因和暴露出的问题

（一）事故的直接原因

1、张某未按要求佩戴劳动防护用品，违反操作规程，站立在物料输送带上作业是导致事故发生的直接原因之一。

2、秦某在操作800水稳拌合站（水泥稳定碎石拌合站）时，未确定张某是否已撤离至安全区域就开启机器进行作业，是导致事故发生的又一直接原因。

（二）事故暴露出的问题

1、江西中煤建设集团有限公司银川分公司未对第三方（承包单位）的安全生产做到工作统一、协调管理，未定期进行安全检查，发现安全问题未及时督促整改。未及时发现800水稳拌合站存在安全隐患，未监督该拌合站直接负责人按照技术交底要求对拌合站进行管理，对第三方的入场作业把控不严，未对第三方作业人员进行实名登记并录入人员台账管理，是导致事故发生的间接原因之一。

2、永宁县望远镇朱艳建材机械设备租赁部未对临时招聘工人进行安全生产教育培训和技术交底，未为工人提供必要的劳动防护用品，未按照宁夏公路管理中心《宁夏普通国省干线公路建设项目施工技术指南》相关要求在设备现场设置警示标识，未在各料仓间传动系统裸露部位设置防护装置，也未设置安全检修保护装置，是导致事故发生的间接原因之一。

四、对事故有关责任人员处理建议

（一）建议免于追究责任的个人

张某，未按要求佩戴劳动防护用品，违反操作规程，站立在物料输送带上作业，对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于对张某的处罚。

（二）建议追究刑事责任人员

秦某，未严格落实岗位安全责任，未确保周边作业环境安全的前提下开展作业，违反安全管理规定作业，违反操作规程，在未确定张某是否已撤离至安全区域就开启机器进行作业，对该事故发生负有直接责任。涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚人员

1、李某：作为江西中煤建设集团有限公司银川分公司法定代表人，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对本次事故负有责任，建议由县应急局依法给予行政处罚。

2、张某某：作为江西中煤建设集团有限公司银川分公司现场施工负责人，对施工现场疏于管理，履职不到位，导致事故发生，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）、（七）项之规定，对该起事故的发生负有管理责任。建议由县应急局依法给予行政处罚。

3、孔某：作为江西中煤建设集团有限公司银川分公司承建银川市交通运输局银川南线物流快速通道项目二标段施工现场安全员，未及时督促落实本单位安全生产整改措施，安全监管工作不够细致，导致事故发生，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项之规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。

4、赵某：作为项目部总监理工程师，未及时排查生产安全事故隐患，履行监理职责不力，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。

五、对有关责任单位的处理建议

（一）对涉事单位的处理

1、江西中煤建设集团有限公司银川分公司：未认真落实安全生产管理主体责任，企业安全教育培训未做到全覆盖，对第三方的安全监管工作麻痹大意，未做到统一、协调管理。对事故的发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。

2、永宁县望远镇朱艳建材机械设备租赁部：未落实安全生产主体责任，未组织制定800水稳拌合站（水泥稳定碎石拌合站）岗位操作规程，未对操作人员开展安全生产教育培训，安排未经安全教育培训合格的人员上岗作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）江西中煤建设集团有限公司银川分公司要深刻汲取事故血的教训，形成由主要负责人总抓，施工负责人分抓，安全员和各班组长配合的安全生产工作体系，组织进行事故警示教育会。认真分析行业特点，总结事故隐患易发、多发、频发的“小部位”，制定针对性整改措施，对公司所属项目开展安全生产大排查、大整改，确保隐患督促整改到位。认真组织全员学习安全生产相关法律法规及公司各项规章制度、安全操作规程，依法依规开展生产经营活动。严格落实企业安全生产主体责任，主要负责人及安全管理人员要严格履行安全生产工作职责，教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程。建立健全并落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，采取“人防、技防、管理防”等手段，及时发现并消除事故隐患。要举一反三，严查第三方入场作业行为，严格把控第三方准入门槛，对第三方作业人员登记入册，实行动态管理，坚决防止类似事故的再次发生。

（二）各乡镇、各部门单位要深刻汲取“9·18”事故教训，要进一步落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制，深入开展重大事故隐患专项排查整治行动和安全生产治本攻坚三年行动，加强安全监管力量配备，加大日常安全巡查力度，按照“横向到边，纵向到底”的方针，全方位进行安全隐患大排查大整治大执法，督促辖区及监管企业落实安全生产主体责任，倒逼企业落实安全生产主体责任，将安全隐患消灭在萌芽状态。