各定点医疗机构、定点药店：

为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保险运行秩序，保障参保人员的医疗保障权益，严厉打击医疗保险领域欺诈骗保行为，根据自治区人社厅、卫计委、公安厅、食药局《关于印发〈开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案〉的通知》(宁人社函[2018]587号）要求，根据我县实际情况，特制定本实施方案。

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点协议医疗机构和定点协议零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、组织领导及责任分工

本次专项行动由永宁县人力资源和社会保障局牵头组织，卫计、公安、市场监管等部门共同参加，成立永宁县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组，办公室设在县社保局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。根据工作需要抽调社保局、市监局及医疗机构工作人员组成专项行动检查组，开展工作。专项行动成员单位职责分工如下：

人力资源和社会保障部门：负责拟定专项行动实施方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点协议医疗机构、定点协议零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

卫计部门、公安部门：依法办理医保领域发生的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

市场监管部门：指导开展对定点协议零售药店的监督检查。

三、专项行动内容

结合智能监控、审核筛查疑点、投诉举报线索和日常工作掌握情况，对医保基金使用情况，特别是住院、门诊大病、门诊统筹服务工作，重点要结合医疗保险病种分值付费改革、按床日、按病种收付费、生育保险人头包干付费、出入院指征把握、门诊大病资格认定和用药、门诊统筹签约和用药、记费收费等主要服务项目，检查定点协议医疗机构的合理检查、合理用药、合理收费等情况开展专项检查。针对有举报线索的案例，要开展重点检查，一查到底。检查重点如下：

（一）检查医疗机构。县本级管理的本辖区定点协议医疗机构全覆盖；包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构；重点检查定点协议医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和“高套分值、诊断升级”及其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）检查定点协议零售药店。县本级管理的定点药店要全覆盖。重点检查定点协议零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控、智能审核数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2.复查过高门诊大病、门诊统筹费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊大病、门诊统筹医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊大病、门诊统筹费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控和智能审核情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

四、检查方式和步骤

本次专项行动时间紧、任务重，从2018年11月到2019年1月。总体分任务部署、自查自纠、抽查复查、处理总结四个阶段。

第一阶段：任务部署阶段。根据国家及自治区相关文件要求，安排下发专项行动实施方案，进行动员部署，并公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，

第二阶段：自查自纠阶段。各成员单位要严格按照本实施方案要求，切实履行管理职责，根据日常监管、智能监控、智能审核和投诉举报等线索，重点梳理，集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致地调查，查实违规事实。专项行动领导小组对查实的违法违规案例进行复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。

第三阶段：复查阶段。根据自查情况，及时上报书面总结和统计表，由银川市专项行动领导小组抽检查我县工作情况。同时要收集整理各类文件和检查资料，做好迎接国家及自治区抽查的各项准备工作。

第四阶段：处理总结阶段。要对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，要会同卫计等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送同级公安机关或纪委监察委处理。梳理各种违规实例，整理医疗保障违规典型案例，向社会通报，并上报银川市专项行动领导小组办公室。努力营造宣传舆论攻势对违法犯罪分子形成有力震慑。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。要切实提高政治站位，高度重视，加强组织领导，落实工作责任，务求取得实效。各责任部门严格按照方案执行，认真组织实施，按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。县人力资源和社会保障局要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各有关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动过程中，要严格遵守相关法律法规，依法依规开展检查，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）加强指导，边查边改。要坚持边查边改的原则，对检查发现的问题，能够立即整改的要当即整改到位，对需要完善制度的要本着建立长效机制的原则，加紧完善相关管理制度。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。

（五）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施。进一步掌握医保基金管理使用中的风险点和薄弱环节，提高监管能力。同时注意总结并推广好的经验和做法，进一步提高医保基金管理水平和使用效益。

永宁县社会保险事业管理局     联系人：刘秀竹

联系电话：0951-8022866

永宁县人力资源和社会保障局   联系人：李景瑜

联系电话：0951-8778039

永宁县卫生和计划生育局       联系人：邹成

联系电话：0951-8020997

永宁县公安局                 联系人：李宏虎

联系电话15809669508

永宁县市场监督管理局         联系人：刘涵

联系电话：18295189783

附件：1、永宁县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员

      2、打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）

              永宁县卫生和计划生育局           永宁县公安局

              永宁县市场监督管理局          永宁县人力资源和社会保障局

                                                 2018年11月26日