根据《自治区社保局关于开展基本医疗工伤保险经办管理专项检查的通知》（宁社保函〔2017〕26号）文件精神，为进一步提高我县医疗工伤保险经办工作的管理水平，夯实经办管理基础，规范社会保险经办工作运行。我局及时对全县的社保经办工作中存在的问题进行了自查自纠。现就自查情况汇报如下。

    一、目标任务完成情况

    （一）参保扩面情况

    根据自治区社保局下达的目标责任书，我局从统计系统中提出数据。截至目前，城乡居民医疗保险目标任务179000人，已完成186151人，完成率104%；城镇职工基本医疗保险目标任务为23700人，已完成25910人，完成率109.3%；工伤保险目标任务为18000人，已完成18696人，完成率103.9%；生育保险目标任务为16000人，已完成17974人,完成率112.3%。

    （二）基金收支情况

    截至9月底，城镇职工基本医疗保险收入6465.40万元，支出680.05万元；城乡居民医疗保险收入850.97万元，支出4348.5万元；工伤保险收入850.97万元，支出452.71万元；生育保险收入414.93万元，支出409.94万元。

    二、基本工作完成情况

    （一）建筑业工伤“同舟计划”及职工工伤保险的实施情况

    为全面深入推进《工伤保险条例》的实施, 有效促进“同舟计划”——建筑业工伤保险专项扩面行动的落实,进一步增强广大用人单位和职工知法遵法守法意识，依法维护劳动者合法权益，我局通过建立沟通协调机制，与县住建局等部门联合，全面摸清我县辖区建筑企业数量、从业人员结构及其参加工伤保险情况，包括在建项目数量、工程造价和用工情况。通过张贴宣传标语、发放宣传资料等方式，加大对建筑业参加工伤保险政策宣传力度。

    截至目前永宁县在建项目18家，新开工项目有39家，参保人数3918人，参保率100%，共计缴费557万元。已实现建筑施工企业工伤保险全覆盖。

我县职工参加工伤保险已实现全覆盖，参保率已达109.3%，工伤保险关系转移接续工作有序进行，我局也将时时关注此项工作，以保障民生为宗旨，切实维护我县职工的权利。

    （二）推进普惠性健康体检

    开展城乡居民普惠性健康体检。为进一步加快推进城乡统筹、协调发展，提高居民健康水平，让广大群众及时了解自身健康状况，按照区、市文件要求，继续实施好城乡居民普惠性健康体检工作，年初即协调软件公司对我县符合体检资格的人员信息进行筛检，并及时下发各相关定点医院，现我县城乡居民普惠性体检工作有序进行，截至10月底，已累计体检4155人，给体检医疗机构核拨费用41.6万元。此外，也通过多种形式的宣传，使群众充分了解健康体检的重要性，为健康体检工作营造了良好的社会氛围，提高了参加体检人员的积极性。

    （三）加大对协议医疗机构的监控稽核力度

    紧紧围绕“三个结合”开展社保监控稽核工作，坚持监控体系与重点任务落实相结合，进一步加强医疗保险统筹基金管理，确保基金的安全高效使用，增强定点医疗机构的责任心，规范定点医疗机构的服务行为。根据《银川市人社局关于启动我市智能审核系统有关问题的通知》（银人社发〔2017〕338号）与《宁夏回族自治区人民政府令（第55）号》第二十一条规定，对我县系统审核出的违规数据进行核实，对查实的违规行为造成的共11.08万元进行扣回。我局也将加大监控力度，构建起事前提醒、事中控制、事后监督的全过程监控体系。

    三、重点工作完成情况

    （一）医保支付制度改革顺利进行，门诊大病及门诊统筹落实。

    今年，实行住院费用总额控制下的按病种分值付费，大力推进付费方式改革，落实住院按病种分值付费，城乡居民基本医疗保险门诊统筹总额包干制度。为有效控制永宁县住院、城乡居民医保门诊统筹基金支出的不合理增长，我局年初制定了《永宁县城乡居民医保门诊统筹基金预算安排意见》，与各协议医疗机构签订了服务协议，并将《2017年度永宁县基本医疗保险定点基层医疗卫生机构服务协议》发放至各协议医疗机构。截至9月底，县域内门诊大病16742人次，总费用451.3万元元，统筹支付206.8万元；门诊统筹345717人次，总费用1062.5万元，统筹支付697万元。

    （二）助推脱贫攻坚，“建档立卡人员”应保尽保

    一是做好基础数据核查，登记工作。对照自治区下发的数据，县社保局协调县扶贫办及乡（镇）民生服务中心及时开展人口身份信息核查工作，摸清建档立卡户底数，及时剔除纠正错误信息。

    二是做好医保补缴核定人员建档人口身份的确认。协调县扶贫办确认 “建档立卡”人员身份，及时上报自治区社保局，协调东软公司为“建档立卡”人员补缴核定医保。

    截至目前，7346名“建档立卡”人员中有1083人补缴了2017年医疗费，现已全部参保。有29人由于失联、死亡、出国等原因未缴费，此类人员由乡镇出具相关证明材料。

    （三）加快推进异地就医即时结算

    让数据多跑路，让群众少跑腿是医保及时结算工作最大的特点，在2016年实现区内异地就医及时结算的基础上，今年又实现与全国31个省市（区、市）异地就医联网结算，实现我县城乡居民基本医疗报险和大病保险“一单式”结算。在此基础上，由医保部门牵头借助医保网络对低保户、残疾等特殊人群的医疗费用报销实行了“一单式”结算。有效解决了跨统筹地区住院报险周期长、垫资负担重、往返奔波难等问题。目前，异地备案 181 人，异地结算8人次，医疗费用总额22.1万元，医保支付金额 14.9万元。

    （四）贯彻落实分级诊疗转诊转院制度

    为进一步建立合理的就医秩序，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，提升医疗、医保服务水平。按照区市相关文件精神，永宁县全面实行分级诊疗转诊转院制度。在分级诊疗政策宣传上，社保局共安排了政策宣传6次，印制分级诊疗政策宣传页2万余份并利用政府网站、政务宣传栏等进行多方位宣传，提高参保群众医疗待遇政策知晓率。

    （五）积极推进医保扶贫，大病保险制度进一步完善

    2014年1月1日起，我县正式启动城乡居民大病保险。经过四年多的运行情况分析，按照区市相关文件要求，2017年全区城乡居民大病保险人均筹资标准从32元提高到37元，起付标准维持上年水平为9500元。结合我县各类宣传活动安排部署，对城乡居民大病保险政策进行了集中宣传，有效提高了我县广大参保居民的政策知晓率。

    对于“建档立卡”等大病患者，大病保险起付额标准按政策由9500元统一调整为3000元，将急性白血病等20种大病纳入合规目录，使“建档立卡”等大病患者住院报销比例平均提高了12个百分点，预计可为贫困患者人均减轻医疗负担近万元，可有效缓解应病返贫，应病致贫问题。

    （六）推进社保卡综合应用。

    截至2017年9月底，县社保局制发社保卡22.98万张，按照“一卡通用、一卡多用”的要求，社保卡的发卡已基本实现全覆盖。社保卡在社会保险领域应用效果显著，一是已全部开通了电子身份凭证、信息记录、自助查询、就医结算。

    四、存在的问题

    （一）政策不严谨

     职工医疗保险区级统筹经办规程中。断保七个月后，补缴拖欠费用可恢复享受待遇的这项规定增加了经办难度，对于医保基金管理造成漏洞。

    （二）上下级部门间缺乏沟通

     区上调整政策时，经办机构没有收到文件或经过培训，系统已经调整完毕，给经办机构造成工作不便。

    （三）生育、工伤保险的先行支付政策缺乏可操作性。

    （四）“协议”医疗机构监管不到位。

    由于社保局目前缺少专业医师以及一些精通医学的专门人才，无法为监管工作顺利开展提供人才保证。

    （五）“扶贫攻坚”惠民工作需进一步完善

    “建档立卡”人员参保工作虽取得了阶段性的胜利，可对于7346名“建档立卡”人员的信息核查工作才是重中之重，才是我们要打的硬仗。

    五、今后工作的思路及对策

    1、切实提高社会保险经办能力 

    适时举办财会、统计、稽核人员、业务人员综合业务培训班，提高其业务知识水平和经办能力。以优化业务流程、实施规范管理，提供优质便捷服务为目标，促进窗口单位全面提升社会保险经办管理水平。强化服务意识和责任意识，提高社会保险经办机构的执行力。

    2、进一步完善按病种分值付费支付制度。

    一是继续完善按病种分值的支付原则、支付范围、支付标准、支付政策、支付方式和结算办法，提高支付方式的效果。二是在按病种分值付费考核和日常监管检查上深挖精研，特别是在检查考核机制落实上下功夫，保证政策公开、透明、奖惩分明、落实到位。三是将病种分值付费引入专家组进行运行评估，对其进行客观公正评价，查找问题及解决办法。

    3、加强“建档立卡”人员正确信息核查工作

    对于7346名“建档立卡”人员的正确信息，我局打算在2018年的城乡居民缴费期这一特殊时期，借助民生服务中心的力量，重新将这7246名建档立卡人员的正确信息逐一核实。迎接上级领导提取我们的数据对比参保人数。

    4、加强“协议”医疗机构监管力度

    对于“协议”医疗机构的监管工作，我局下一步将成立检查小组，专人负责此项工作，完善管理制度。建立检查台账，完善服务协议的签订，争取一个月检查一次，加大管理力度。

    5、加强工伤保险的经办工作

    继续监控建筑业施工企业及职工参加工伤保险的情况，务必保障我县职工的权益。工伤保险关系转移接续工作要规范档案资料的归档，继续加强工伤保险费率浮动工作。

                                                         永宁县社会保险事业管理局

                                                             2017年11月10日