一、生产与加工场所

*1

食品生产加工小作坊与有毒、有害场所及其他污染源保持25米以上的距离，保证不受污染源污染。

□合格

□不合格

*2

生产加工场所相对独立，与生活区、办公区分开；生产加工场所不得饲养禽畜，不得设立厕所。

□合格

□不合格

*3

生产加工场所面积与生产能力相适应，有足够的空间和场地放置设备、物料和产品，并满足操作和安全生产要求；按照生产工艺的先后次序和产品特点合理布局，设立原辅料、生产、成品等功能间。

□合格

□不合格

*4

生产加工场所整洁、卫生、通风，无积水、泥泞、废弃物等易造成食品污染的因素。

□合格

□不合格

*5

生产加工场所地面、墙面平整，应采用水泥或瓷砖等硬质材料；墙面、地面便于清洗、消毒；墙壁有高度不低于1.5m的墙裙，且平整，防止污垢积存；窗户内窗台便于清洁；顶部建造必须防漏雨，防止灰尘积累、碎片脱落，并且容易清洁；门窗严密、不变形，开闭自如。

□合格

□不合格

二、设施设备

6

具备良好的供水和排水、排污设施，具备带盖、防渗漏的垃圾和污物暂存设施；排水终端口设置防鼠格栅；与外界通风设施应装有纱网。

□合格

□不合格

7

具备满足食品加工操作的照明、通风、排烟设施。

□合格

□不合格

8

具备独立的食品添加剂的保存设施。

□合格

□不合格

9

设置必要的洗手设施，并配备专用的消毒、干手用品；具备清洁剂、消毒剂、杀虫剂等物质的保存设施，并单独存放，且明确标识。

□合格

□不合格

10

根据实际需求配备必要的冷藏、冷冻、加热、消毒杀菌设施。

□合格

□不合格

*11

具备良好的防鼠、蝇、虫等设施；采取有效措施，防止生产加工场所和周围区域内害虫孳生。

□合格

□不合格

*12

具备与加工食品相适应的加工设备和器具，设备和器具应保持清洁。

□合格

□不合格

13

直接接触食品的生产设备和器具采用无毒、无害、耐腐蚀、不易生锈、不易于微生物滋生和符合卫生要求的材料制造。

□合格

□不合格

14

选用食品用清洁剂清洗食品加工设备和器具，并定期对生产加工设施、工具进行彻底清洗、消毒；使用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全、无害。

□合格

□不合格

15

包装、贮存、运输和装卸食品的器具和设备应当安全、无害，保持清洁。

□合格

□不合格

*16

生产加工中高风险食品，应配备必备的出厂检验设备。

□合格

□不合格

三、加工过程控制

17

使用的原辅料符合国家有关规定和相关标准的要求，严禁使用过期、失效、变质、不洁、回收及受到其他污染的原辅料。

□合格

□不合格

18

结合生产工艺流程，分开放置原辅料、半成品和成品，分开放置生熟食品，并确保与食品接触的设备、工具等表面清洁，防止交叉污染。

□合格

□不合格

*19

生产用水使用自来水或者符合国家规定生活饮用水标准的其他水源。

□合格

□不合格

*20

食品添加剂的品种、使用范围和使用量必须符合GB 2760的规定，并独立存放；使用经计量检定的、符合量程的天平或秤等工具称量。

□合格

□不合格

21

生产中涉及生、熟料的工具应标记并分开使用。

□合格

□不合格

四、人员要求

22

从事接触直接入口食品生产加工的人员持有有效的健康证明，并配有足够的工作衣帽。现场人员应穿戴工作衣帽，不得赤膊、光脚。

□合格

□不合格

23

从业人员应保持个人整洁，不留长指甲、不涂指甲油、不喷洒香水、不得佩戴手表和外露饰物。不携带与食品生产无关的个人用品进入生产加工场所。

□合格

□不合格

24

负责人和主要生产人员应当学习和熟悉所生产食品的质量安全相关知识。

□合格

□不合格

*25

生产加工中高风险食品，必须配备相关专业的技术人员和检测人员。

□合格

□不合格

五、台账要求

26

建立原辅料进货台账，如实记录购进食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品的名称、批号、规格、数量、生产日期、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容；保存采购供货者的相关证照、采购发票、检验检疫符合证明等凭证。

□合格

□不合格

27

建立食品添加剂使用台账，如实记录使用食品添加剂的时间、名称、用量、与其它原辅料配比情况等内容。

□合格

□不合格

28

建立生产统计台账，如实记录生产日期、产品名称、规格、数量、保质期等内容。

□合格

□不合格

29

建立产品销售台账，如实记录销售食品的名称、生产日期、规格、数量、购货单位名称及联系方式、销售日期等内容，保存载有相关信息的销售票据。

□合格

□不合格

30

建立食品召回和销毁台账，如实记录召回时间、产品名称、规格、不安全项目、回收原因、回收数量、销毁时间、销毁地点、销毁数量、销毁方式、处理情况等内容。

□合格

□不合格

*31

应建立具有保证食品安全的技术规程和管理制度。生产加工中高风险食品还需查验食品生产加工执行标准（应当符合国家标准、行业标准、地方标准等规范要求），并有相应检验报告。

□合格

□不合格

六、包装与标识

32

包装的容器和材料为清洁、无毒、无害且符合卫生要求和食品用包装材料标准的有证产品；一次性使用的包装容器和材料不得循环使用；重复使用的包装物或容器必须备有专门的清洗设备进行定期清洗、消毒，保持清洁卫生。

□合格

□不合格

33

食品有包装和标签，标签的内容必须真实，标签包括：食品名称、执行标准、生产日期、保质期、成分表或配料表，食品小作坊名称、地址、登记证号码、联系方式及按照法律、法规或者食品安全标准规定需要标示的内容。

□合格

□不合格

七、贮存与运输

34

贮存场所内不得存放影响产品安全的物品，储存物须离地离墙独立存放；根据贮存食品的要求提供适宜的温度和湿度等贮存条件；采取防鼠、蝇、虫等有效措施，确保贮存的食品不受污染。

□合格

□不合格

35

贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无害、保持清洁；不得将食品与有毒、有害物品一同运输。

□合格

□不合格

符合

不符合

不适用（合理缺项）

1

食品安全

管理

从业人员需取得有效健康证明。

*

2

建立从业人员健康管理、食品进货查验和贮存管理、餐饮具清洗消毒、食品添加剂使用公示和备案等食品安全管理制度。

*

3

场所设置及布局

合理选址，距离污水池、垃圾场（站）、动物养殖场等污染源25米以上；经营场所内不得设置圈养、宰杀活的禽畜类动物的区域。

***

4

有给排水条件，烹饪用水应当符合国家规定的生活饮用水卫生标准。没有条件的应当提供饮用水有效检测报告。

***

5

操作间与就餐场所有明显区分，设置物理隔离或隔断，各功能分区布局合理，环境干净整洁。

*

6

设置相应的粗加工、切配、烹饪以及餐饮具清洗消毒场所或区域。建议有条件的设置更衣室（柜）等。

*

7

有相应的清洗、消毒、保洁、排水、防蝇、防尘、防鼠设施。

*

8

小餐饮单位食品处理区面积与就餐场所面积之比不得小于1：4（食品处理区面积不小于8㎡）。设置凉菜间等专间的，处理区面积不小于8㎡，设置独立空调、紫外线消毒灯。

*

9

采用视频技术、透明展示等方式，公开厨房环境、加工过程、清洗消毒等重点环节。

*

10

食品

处理区

设置员工专用洗手设施和用品。

*

11

存放废弃物的容器带盖，操作间内设置非手动开启的垃圾桶。

*

12

地面应易于清洗，并有排水系统。墙壁应当不易积垢、便于清洗。天花板应表面光洁，不易积尘。

*

13

粗加工操作区设置清洗肉、菜、水产品和餐用具的清洗池。没有条件分类设置清洗水池的，可使用符合食品安全要求的桶、盆等容器代替，并以明显标识标明其用途。　

*

14

餐用具清洗消毒保洁设施

餐用具清洗消毒须设置专用水池，设备设施正常运转；不具备清洗消毒条件的应使用集中清洗消毒餐饮具，须提供有效协议、合同等证明文件。

***

15

专供存放消毒后餐用具的保洁设施，应当标记明显，结构密闭并易于清洁。

*

16

设备、工具和容器

刀案等用具荤素分开、存放分开，标识明显。

*

17

直接接触食品的容器和包装材料应为安全、无毒材料制作，易于清洁。

*

18

库房和食品贮存场所

食品和非食品、生食与熟食应当有适当的隔离措施。

*

19

原料、半成品和成品分开存放，区分明显。

*

20

贮存的食品应与墙壁距离30cm以上、与地面保持10cm以上。

*

21

厕所设置

食品处理区、操作区内不得设置生活区、厕所。

***

核查结果

此次核查共核查_21_项内容，其中关键项_4_项、一般项_17_项。关键项“不符合”数为____项，一般项“不符合”数为____项，综合判定为：□合格  □不合格。

判定标准

关键项应全部合格；一般项允许“不符合”项数≤一般项核查数的30%。

单位名称

生产地址

负 责 人

联系电话

身份证号码

联 系 人

联系电话

传真电话

食品种类

执行标准

包装、标识

情况

生产场

所面积

仓库面积

从

业

人

员

总数

主要从业人员

姓  名

身份证号码

 是否有健康证

设施设备明细（可另附页详细说明）

原辅料、食品添加剂、包装材料明细（可另附页详细说明）

生产场所的卫生与安全情况说明（可另附页详细说明）

提

交

的

资

料

目

录

请在所提供资料前的□内打√：

  □1.个体工商户营业执照复印件；

  □2.负责人身份证复印件；

  □3.直接接触入口食品生产加工的从业人员健康证明复印件；

    □4.所生产食品的工艺流程图及生产场所平面图；

    □5.生产加工场所的产权证明、租用合同或村（社区）组织提供的允许作为生产场所使用的证明复印件；

    □6.宁夏回族自治区食品生产加工小作坊登记证书复印件（首次申请时不用提交，延续申请时提交）。

保证申明

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人资质符合《食品安全法》和《宁夏回族自治区食品生产加工小作坊小经营店和食品小摊点管理条例》要求，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

                               申请人（签名）：

                                      年    月   日

社会信用代码

（身份证号码）

负责人姓名

联系电话

经营场所面积

经营期限

从业人员数

经营场所

仓库地址（如有）

主体业态

        □食品小销售店     □小餐饮

经营项目

1、□预包装食品销售 （□含冷藏冷冻食品销售 □不含冷藏冷冻食品销售）

   □散装食品销售 （□含冷藏冷冻食品销售  □不含冷藏冷冻食品销售）

2、□热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售   □糕点类食品制售   □自制饮品制售

3、其他类食品销售、制售

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：                 委托代理人签字：

年    月    日                      年    月    日

经营者名称

经营场所

主体业态

   □食品小销售店   □小餐饮  

经营项目

1、□预包装食品销售 （□含冷藏冷冻食品销售  □不含冷藏冷冻食品销售）

   □散装食品销售 （□含冷藏冷冻食品销售  □不含冷藏冷冻食品销售）

2、□热食类食品制售  □冷食类食品制售 □生食类食品制售       

   □糕点类食品制售   □自制饮品制售

3、其他类食品销售、制售

有效期至

     年   月   日

发证机关

经营

者基

本信

息

联系方式

布局流程、设施设备等内容有无变化

□无

□有（另附变化情况说明材料）

延续

信息

登记证延续期限

年    月   日

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

本申请只涉及延续登记，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。

申请人签字（盖章）：                指定代表或委托代理人签字：

      年    月    日                             年    月    日

名     称

生产经营

场所

变更项目

□经营者名称

□社会信用代码（身份证号码）

□经营者姓名

□经营项目

□主体业态

□布局流程

主体业态

□食品生产加工小作坊  □食品小销售店   □小餐饮

变更内容

变更前

变更后

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：              指定代表或委托代理人签字：

年    月    日　　　             年    月    日

生产经营

者名称

负责人姓名

联系电话

注销原因

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：             指定代表或委托代理人签字：

　       年    月    日                     年    月    日

身份证号

住    址

联系方式

经营项目

□销售食品    □制售食品

经营地址

摊位编号

经营时段

有效期至

  年  月  日

提供资料目录

提供的资料目录：

    □1.1寸正面免冠照片2张

    □2.居民身份证复印件；

   □3.从事接触直接入口食品工作的人员的健康证明(仅销售预包装食品不需提供)。

保证申明

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；保证符合《中华人民共和国食品安全法》和《宁夏回族自治区食品加工小作坊小经营店和食品小摊点管理条例》要求，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

                   申请人（签名）：   

                                     年    月   日

备案意见

    经办人签名：                     年    月    日

审核人签名：                     年    月    日

                    案机关盖章：               

                                  年    月    日