1

管理文件及

制度

6

1.及时传达国办《意见》，转发国家、自治区、市级相关文件（2分）；

2.结合实际制定本地区管理办法或相关规定,管理要求清楚（2分）；

3.业务管理人员对管理要求基本了解（2分）。

1.国办《意见》未传达执行的扣1分；2013-2015年国家、自治区下发的出生医学证明相关文件未转发的扣1分；

2.有则给分；

3.业务管理人员对换发、补发、机构外签发要求不清楚的各扣1分，2分扣完为止。

2

总体管理要求

8

1.遵守属地化管理原则（2分）；

2.与委托管理机构签订委托书（2分）；

3.落实管理机构、签发机构及其工作人员备案要求（2分）；

4.每年组织培训、督导（2分）。

第1-3项，有则给分；

第4项培训督导缺一项扣1分。

3

空白证件存储管理要求

6

1.要求和落实专人管理（2分）；

2.存储做到两锁(门锁、柜锁)，三铁（铁门、铁栏窗、保险柜）（4分）；

两锁三铁（铁门、铁栏窗）中缺一项扣1分，最多扣4分。

4

空白证件发放管理要求

8

1.要求和落实专人管理（2分）；

2.出入库登记准确无误（2分）；

3.领取人身份材料审核（2分）；

4.按顺序发放，不跳号（2分）。

每项发现问题2分全扣。

5

印章管理要求

8

1.要求证章分开专人管理（2分）；

2.明确规定县（区）级卫生计生行政部门要严格按照国家规定的印章规格及式样组织签发机构刻制印章，将印模式样留存并抄送同级公安机关户政部门备案（6分）。

1.发现问题2分全扣；

2.规范刻制占3分，印模式样留存占3分。

6

档案管理

15

1.各年份档案摆放整齐（3分）；

2.归档思路清晰，按日期或证件编号归档，归档资料完整（3分）；

3.入档案盒（4分）；

4.档案盒内目录清楚（3分）；

5.有安全的档案存储条件，永久保存，严防遗失，毁损（库房通风良好、防火、防潮、防盗）（2分）。

第1、2项查看近5年工作情况，发现问题酌情扣分，扣完为止；

第3、4项查看近2年工作情况，发现问题酌情扣分，扣完为止。

7

补发管理

6

1.补发审核材料齐全、流程规范（补发申请表、补发登记本、父母有效身份证件材料、相关证明材料等）（3分）；

2.无1996年1月1日前出生的新生儿发证的情况（3分）。

1.查阅近两年资料；

2.发现给1996年1月1日前出生的新生儿发证的扣3分。

8

机构外出生的签发管理

6

1.明确规定签发材料要齐全（新生儿父母及领证人的有效身份证件、亲子关系声明和具有资质的鉴定机构出具的亲子鉴定证明原件，如果领证人为新生儿父母外的其他监护人，则需提供证明监护人身份的相关材料（4分）；

2.明确按照规定，由拟落户地县（区）级卫生计生行政部门的委托机构签发（2分）。

查看《意见》出台后的签发管理要求。

9

废证管理

20

1.废证率低于1%（3分）；

2.废证登记（2分）；

3.无遗失（15分）。

注：废证率是指2016自然年度的废证率。

1.废证率超过1%扣3分；

2.废证无登记扣2分；

3.遗失扣分

（1）有遗失

遗失≥5张扣10分；

2张≤遗失＜5张扣5分；

遗失＜2张扣2分。

（2）遗失处理

遗失5份以上未向公安机关报案扣2分；

遗失情况未逐级上报扣1分；

未做作废处理扣2分。

废证管理总扣分上限为20分。

10

真伪鉴定

5

1.鉴定资料留存完整，流程规范（3分）；

2.发现伪假证件后逐级报送（2分）。

主要涉及县（区）级，鉴定不了的才送至上一级。

发现问题扣分，没发现问题不扣分。

11

信息管理

12

1.辖区管理及签发机构的《出生医学证明》信息系统运行完好，产妇分娩信息及时录入（3分）；

2.能掌握本地区出生人口数和当年出生当年签发数（2分）；

3.有信息系统管理规范及对签发个案信息的保密制度（3分）；

4.及时规范上报月报、季度报表和年报（2分）；

5.本地区当年出生当年领证率达90%（2分）。

注：年份指2016年自然年度。

第1-5项中列出的要求有不能实现的，扣除单项总分。

总  得  分（满分100分）

1

管理文件及

制度

6

1.出生医学证明相关管理文件归档（2分）；

2.结合实际制定本机构管理制度、签发流程（2分）；

3.管理和签发人员签署终身责任承诺书（2分）。

1．各级下发的重要文件归档，缺一个扣1分；

2.缺管理制度、签发流程各扣1分；

3.缺管理和签发人员终身责任承诺书各扣1分。

2

宣传告知

8

1.张贴宣传画或发放宣传图册（2分）；

2.在产科或者出生医学证明办理处等明显地方公示办理流程(2分）；

3.告知办理所需资料（2分）；

4.告知出生医学证明重要性及注意事项（2分）。

每条要求的内容缺乏或不全的扣2分。

3

空白证管理

12

1.专人管理（2分）；

2.配备两锁(门锁、柜锁)、三铁（铁门、铁栏窗、保险柜）（8分）；

3.空白证件中间无断号、无缺号（2分）。

第1、3项不符合要求的2分全扣；

第2项两锁、三铁缺一项扣1分，各项均没有扣8分。

4

印章管理

5

1.证章分开专人管理（3分）；

2.未在空白证上盖章（2分）。

不符合则每条分值全扣。

5

首次签发管理

12

1.按顺序签发，不跳号（1分）；

2.除国家要求的申领材料外，不设签发的前置条件（3分）；

3.使用首次签发登记表，填写齐全（3分）；

4.机构内出生的签发，非母亲领证的有授权委托书（2分）；

5.为1996年1月1日（边远地区3月1日）后出生的新生儿签发（3分）。

第1、2项发现跳号或前置条件的则全扣；

第3、4项不符合要求则全扣；

第5项为1996年1月1日（边远地区3月1日）前出生的新生儿签发的扣3分。

另：发现2017年的签发资料有手写签发情况的，扣6分。

注：查阅范围为2015年以来的资料。

6

换发管理

10

1.不得违规换发；

2.换发登记表和换发申请表填写完整（5分）；

3.换发后的原证和废证的概念清楚（5分）。

第1项发现违规换发扣10分；

第3项换发后原证做废证处理的扣5分。

注：查阅范围为2015年以来的资料。

7

废证管理

20

1.废证率不超过1%（3分）；

2.废证登记本，认真登记废证编号、作废原因、登记日期等相关信息（3分）；

3.在废证三联上分别标识作废（2分）；

4.第二年年底前报至上级卫生计生部门或委托管理机构（2分）；

5.无遗失（10分）。

注：废证率是指2016自然年度的。

1.废证率超过1%扣3分；

2.无废证登记本扣3分，内容不全扣1分；

3.废证三联上未全部标识作废的扣2分；

4.未上报扣2分；

5.遗失扣分

（1）有遗失

遗失≥5张扣8分；

遗失＜5张扣5分。

（2）遗失处理

遗失5份以上未向公安机关报案扣2分；

遗失情况未逐级上报扣1分；

未做作废处理扣2分。

废证管理总扣分上限为20分。

8

档案管理

15

1.各年份档案摆放整齐（3分）；

2.归档思路清晰，按日期或证件编号归档，归档资料完整（3分）；

3.入档案盒（4分）；

4.档案盒内目录清楚（3分）；

5.有安全的档案存储条件，永久保存，严防遗失，毁损（库房通风良好、防火、防潮、防盗）（2分）。

第1、2项查看近5年的，发现问题酌情扣分，扣完为止；

第3、4项抽查近2年的，发现问题酌情扣分，扣完为止。

另：发现近5年资料未永久保存的，扣6分。

档案管理扣分上限为12分。

9

信息管理

12

1.《出生医学证明》信息管理系统运行完好，产妇分娩信息及时录入（3分）；

2.掌握本机构出生人口数和当年出生当年签发数等数据（2分）；

3.有信息安全和保密制度（3分）；

4.及时、规范上报月报、季度报表及年报（2分）；

5.当年出生当年领证率达90%（2分）。

注：年份指2016年自然年度。

第1-5项中列出的要求有不能实现的，扣除单项总分。

总  得  分（满分100分）

1

组织

管理

15

1、及时制定、下发项目管理方案（查看文件）(5分)；

2、明确辖区孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝咨询、检测及确诊的机构及流程（4分）；

3、制定项目资金补助方案（包括咨询检测费用的发放、阳性随访补助的发放等），2016年相关工作补助经费下发至辖区各项目执行机构（查看文件）（3分）；

4、制定艾滋病、梅毒阳性孕产妇及所生儿童随访管理、转诊工作流程，操作性强，运行流畅（3分）。

第1项未制定下发项目管理方案不得分；            第2-4项.有则给分；

2

培训

8

1.县级每年至少组织1次培训，培训人员包括辖区开展项目的业务及管理人员（要求每机构产科、检验科人员至少1人参加）；（4分）；

2.培训档案齐全，包括通知、签到册、日程安排、课件或教案（4分）。

1.未培训不得分，培训人员覆盖面不够扣1分；2.培训档案缺一项扣1分，扣完为止。

3

督导

8

1.县级每年至少组织1次督导，督导机构涵盖项目实施机构的100%（3分）；

2.有专门的督导表或督导细则，内容较全，包括物品管理、信息管理、咨询检测情况、随访等（3分）；

3.督导结束后有通报及整改意见（2分）。

查看文件及相关资料，发现问题酌情扣分。

4

预防职业暴露

5

1.制定县级职业暴露防护及应急处理预案，明确各部门职责（3分）；

2.购置隔离防护设备，同时向各执行机构配备（查看记录）（2分）。

1.查看文件，未制定不得分；

2.未配置防护设备不得分。

5

咨询检测服务

6

1.为各项目执行机构统一刻制免费检测专用章，要求在指定位置盖章（3分）；

2.辖区开展孕产期保健服务的机构均能够开展免费咨询检测（3分）（具备条件   所，开展机构所，未开展机构名称及原因：                   ）。

发现问题，酌情扣分，扣完为止。

6

物品

药品

管理

15

1.专人负责（2分），负责人姓名：           电话：       ；

2.建立物品及药品管理出入库登记本，登记项目清晰、内容全（包括出入库时间、物品名称、有效期、数量等，物品按照不同类别分别登记（3分）；

3.艾滋病药品县级种类齐全、数量充足（包括成人剂型、婴儿剂型），均在有效期范围内。成人剂型包括：齐多夫定、拉米夫定、克力芝、奈韦拉平。婴儿剂型有齐多夫定糖浆、拉米夫定糖浆（有其中之一即可）要求查看实物及登记（2分）；

4.梅毒治疗药品充足，在有效期范围内，同时配发给辖区接产量大的助产机构；未配发药品的机构在需要时有药品配送流程，且可获得。要求查看实物及登记（2分）；

5.试剂及耗材分配有计划、有分配原则（可按照使用情况分配），没有随意分配的情形（2分）； 6.物（药）品库存数量与实物一致（随机抽药品1种、试剂1种进行抽查）（2分）；

7.药品试剂按照要求保存，专柜或专室存放，加锁保存，存放温度符合要求（如免疫球蛋白需冷藏，梅毒甲苯胺红试剂需冷藏，其他常温保存）（2分）。

第2-5项发现问题酌情扣分；   第1、6、7项发现问题不得分。

7

提供

安全

助产

15

1.明确辖区县级及以上的医疗保健机构为艾滋病、梅毒、乙肝定点服务机构（2分）；

2.对确诊的艾滋病阳性患者，县级拟定开展孕产期保健、住院分娩流程，明确服务机构（3分）； 3.明确首诊负责制，不推诿病人（2分）；

4.要求提供助产的服务机构实行保密措施，相关信息不外漏（2分）；

5.为辖区分娩量大的助产机构分配艾滋病成人剂型抗病毒药物，未配送的及婴儿剂型的抗病毒药，制定取药流程及制度，并发给各助产机构（2分）；

6.为辖区助产机构配送梅毒治疗及预防性药品，对未配发的机构制定取药流程及制度，并发给各助产机构，取药流程通畅（2分）；

7.为辖区助产机构配送免疫球蛋白，对未配发的机构制定取药流程及制度，并发给各助产机构，取药流程通畅（2分）。

第1-7项发现问题，扣除单项得分。

8

信息管理

8

1.有专人负责（2分）：          电话：       ；

2.报表留底，分月收集、装订，报表数量齐全（3分）

3.信息管上报信息准确，核查留底报表，原始上报数与上报县级数据一致（抽查2017年2月份）（3分）。

1.无专人负责不得分；     2.发现问题酌情扣分；     3.发现问题不得分；

9

孕产妇及婴儿随访

20

1.明确随访机构，职责明确；随访机构专人负责（1分），负责人：   电话：     ；

2.了解辖区艾滋病阳性孕产妇及所生儿童情况及随访日期，定期随访（5分）（2017年艾滋病阳性孕产妇   例，所生儿童   例，定期随访   例）；

3.艾滋病个案信息按照要求及时收集（2分）；

4.了解辖区梅毒阳性孕产妇及所生儿童情况，定期随访（5分）（2017年     梅毒阳性孕产妇   例，所生儿童    例，定期随访    例）；

5.梅毒个案信息按照要求及时收集（2分）；

6.了解辖区乙肝阳性孕产妇及所生儿童情况，免费注射乙肝免疫球蛋白（5分）（2017年     月乙肝阳性产妇   例，所生儿童    例，免疫球蛋白注射    例）。

1、3、5项发现问题不得分；   2、4、6项发现问题酌情扣分，扣完为止。

总得分（满分100分）

1

组织管理

8

1.按照要求制定院内项目实施方案（4分）；

2.明确各科室职责，分工明确（包括管理科室、检验科、产科、婚检等）（2分）；

3.制定院内孕产妇咨询、检测、确诊流程，操作性强，运行流畅；指定专人负责项目管理（建议职能科室负责）（2分）；

第1项未制定下发项目实施方案不得分；             第2-3项.有则给分；

2

物品接收及使用

8

1.专人负责县级配送的相关物品，有出入库登记（配送至各科室）（2分）；

2.出入库登记信息详实（包括种类、数量、有效期、出入库时间、接收发放人员等）（3分）； 3.药品试剂按照要求保存，专柜或专室存放，加锁保存，存放温度符合要求（如免疫球蛋白、梅毒甲苯胺红试剂需冷藏，其他常温保存）（3分）。

第2项发现问题酌情扣分； 第1、3项发现问题不得分。

3

信息管理

8

2.有专人负责（2分）：          电话：       ；

2.报表留底，分月收集、装订，报表数量齐全（3分）

3.信息管上报信息准确，核查留底报表，原始上报数与上报县级数据一致（抽查2017年2月份）（3分）。

1.无专人负责不得分；     2.发现问题酌情扣分；     3.发现问题不得分；

4

预防职业暴露

5

1.制定院内职业暴露防护及应急处理预案，明确各部门职责（2分）；

2.接收县级配送的隔离防护设备，同时向各执行科室配备，有出入库及使用记录（查看记录），及时使用（3分）。

1.查看文件，未制定不得分； 2.未配置防护设备不得分。

5

产科门诊

20

1.设立产科门诊登记（要求具备基本信息，如初次产前保健、户籍情况、检测结果等）（2分）；

2.专人负责，登记及时，数据准确（抽查1个月，登记数与上报数核实）（2分）；

3.有免费检测专用章并使用，印模清晰（2分）；

4.医师了解免费检测要求（初次产前保健的免费检测1次，不能重复免费，通过询问了解）（3分）；

5.医师了解艾滋病、梅毒及乙肝确诊的流程（询问了解）（3分）；

6.医师了解艾滋病、梅毒阳性孕妇确诊后的处理方法（包括如何治疗、治疗药物如何获取、上报报表等）（3分）；

7.科室有艾滋病、梅毒阳性孕妇治疗登记本，阳性登记清楚，及时上报（3分）；

8.医师处有准备的空白艾滋病、梅毒阳性个案卡，上报个案卡有留底（2分）。

第1、2、3、7、8项发现问题不得分，其他项发现问题酌情扣分。

6

产科病房

20

1.设立产科分娩登记（要求具备基本信息，如户籍情况、孕期是否监测、检测结果等）（2分）；                                                                         2.专人负责，登记及时，数据准确（抽查1个月，登记数与上报数核实）（2分）；

3.信息登记人员了解孕期是否检测的概念（及是否免费检测）（3分）；

4.孕产妇是否均能够获得咨询检测（查看登记，如不能，原因：        ）（3分）；

5.医师了解艾滋病、梅毒及乙肝确诊的流程（询问了解）（3分）；

6.医师了解艾滋病、梅毒阳性孕妇确诊后的处理方法（包括如何治疗、治疗药物如何获取、上报报表等）（3分）；

7.科室有艾滋病、梅毒阳性孕妇治疗登记本，阳性登记清楚，及时上报（2分）；

8.科室有免疫球蛋白注射登记；医师处有准备的空白艾滋病、梅毒阳性个案卡，上报个案卡有留底（2分）。

第1、2、3、7、8项发现问题不得分，其他项发现问题酌情扣分。

7

检验科

20

1.设立检验科免费检测登记（要求具备基本信息，如时间、科室、检测结果等）（2分）；

2.专人负责（2分）；

3.登记及时，数据定期与产科门诊核对，数据准确（抽查1个月，登记数与上报数核实）（3分）；

4.检测免费，无收费现象（3分）；

5.艾滋病、梅毒、乙肝检测采用自治区统一配送试剂（2分），（未使用原因：                         ，使用试剂名称：                   ，实验方法：                 ）； 6.严格按照实施方案检测流程进行操作（3分）；

7.结果报告及时：要求24小时之内出具报告单（3分）；

8.阳性病例专项管理及时报告，有登记（2分）。

第5项发现问题酌情扣分，其他项发现问题不得分。

8

药房

6

1.药品按照要求保存，专柜或专室存放，存放温度符合要求（如免疫球蛋白需冷藏，其他常温保存）（2分）；

2.药品使用有处方（2分）；

3.药品定期清点，数量能够保证科室使用需求（2分）。

发现问题扣除专项得分；

9

漏报情况

5

查询分娩登记本、传染病报告卡，无艾滋病、梅毒孕产妇漏报（5分）

发现问题不得分

总得分（满分100分）

督导时间：                        督导人签字：