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附表2-3: 2017年农村妇女宫颈癌检查项目任务量及经费分配一览表 | |||||||
序号 | 县(市、区) | 适龄人数 (35-64岁 | 延续宫颈癌项目 | HPV试点项目 | 经费合计(万) | ||
任务量(人) | 经费(万元) | 任务量(人) | 经费 (万元) | ||||
1 | 李俊镇 | 4820 | 800 | 1.6 | 1000 | 2 | 3.6 |
2 | 望洪镇 | 4099 | 500 | 1.0 | 1000 | 2 | 3.0 |
3 | 杨和镇 | 1523 | 600 | 1.2 |
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| 1.2 |
4 | 胜利乡 | 2974 | 1000 | 2.0 |
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| 2.0 |
5 | 望远镇 | 4617 | 1700 | 3.4 |
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| 3.4 |
6 | 闽宁镇 | 3961 | 1400 | 2.8 |
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| 2.8 |
合 计 | 21994 | 6000 | 12 | 2000 | 4 | 16 | |
注:1、宫颈癌筛查每人41元,其中妇科检查、标本采集、分泌物检查20/每人,剩余21元为标本阅片、阴道镜检查、病理病检标本采集、病理病检。 2、HPV检测每人24、5元,其中妇科检查、标本采集、分泌物检查20/每人,剩余4.2元为阴道镜检查、病理病检标本采集、病理病检
|
附表2-4:
农村妇女宫颈癌/乳腺癌自愿免费检查知情同意书
为保障妇女的生殖健康,早期发现危及妇女健康的常见疾病,决定为35岁-64岁农村妇女免费进行宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染检查。
本次检查只是初步检查,不是最后的诊断。如果本次检查未发现异常,请继续定期检查;如果有可疑或异常情况,请按照医生的要求前往指定的医疗机构做进一步检查和治疗。
如果您是农村适龄妇女,愿意参加本次检查,请在本知情同意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间,我们将竭诚为您提供服务,并对您的个人信息给予保密。
本人已经完全了解检查的有关事宜,同意参加检查。
接受检查人员签名:
检 查 项 目:宫颈癌□ 乳腺癌□
检 查 日 期:
附表2-5:
农村妇女宫颈癌/乳腺癌检查登记册
编号 | 检查时间 | 姓名 | 年龄 | 身份证号 | 家庭地址 | 联系电话 | 宫颈癌 | 乳腺癌 | 本次接受检查情况 | 备注 | |||||||||||
过去一年检查情况 | 过去一年检查情况 | 宫颈癌检查 | 乳腺癌检查 | ||||||||||||||||||
筛查结果 | 未查 | 筛查结果 | 未查 | 正常 | 细胞学异常 | 其他异常 | 正常 | B超异常 | 其他异常 | ||||||||||||
正常 | 异常 | 不清楚 | 正常 | 异常 | 不清楚 | ||||||||||||||||
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注:要求编号与《宫颈癌检查个案登记表》中的编号一致,按照“省-市-县-乡-村-检查对象顺序编码”的要求进行填写。
附表2-6:
延续宫颈癌检查项目季度统计表
(________年________季度)
项目县(区)
| 检查人数 | 宫颈细胞学检查(人数) | 醋酸/碘染色 (人数) | 阴道镜检查 (人数) | ||||||||||||||||||
巴氏分级 | TBS分类 | |||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | |
年度任务数 | 检查人数 | 检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数 | 结案人数 | 正常 人数 | 报告 人数 | IIB级及以上 | 报告 人数 | 不典型鳞状上皮细胞 (ASC-US) | 不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H) | 低度鳞状上皮内病变 (LSIL) | 高度鳞状上皮内病变 (HSIL) | 鳞状细胞癌 (SCC) | 不典型腺上皮细胞 (AGC) | 不典型颈管腺细胞倾向瘤变 | 颈管原位癌 | 腺癌 | 实查 | 异常/可疑 | 应查 | 实查 | 异常/可疑 | |
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生殖道感染(人数) | 生殖系统良性疾病(人数) | 组织病理检查 (人数) | 宫颈病变治疗随访情况 | 备注 | |||||||||||||||||
23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | |
总人数 | 滴虫性阴道炎 | 外阴阴道假丝酵母菌病 | 细菌性阴道病 | 外生殖器尖锐湿疣 | 黏液脓性宫颈炎 | 宫颈息肉 | 其他 |
子宫 肌瘤
| 其他良性疾病 | 应查 | 实查 | 低级别病变(CIN1) | 高级别病变(CIN2和CIN3) | 原位 腺癌 (AIS) | 微小浸润癌 | 浸润癌 | 其他恶性肿瘤 | 随访人数 | 治疗 人数 |
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附表2-7:
HPV检测试点项目季度统计表
(________年________季度)
项目县(区)
| 检查人数 | HPV检测 (人数) | 宫颈细胞学检查(人数) | 醋酸/碘 染色 (人数) | |||||||||||||||||
巴氏分级 | TBS分类 | ||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | |
年度任务数 | 检查人数 | 检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数 | 结案人数 | 正常 人数 | HPV检测阴性人数 | HPV检测阳性人数 | 报告 人数 | IIB级及以上 | 报告 人数 | 不典型鳞状上皮细胞(ASC-US) | 不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H) | 低度鳞状上皮内病变 (LSIL) | 高度鳞状上皮内病变 (HSIL) | 鳞状细胞癌 (SCC) | 不典型腺上皮细胞 (AGC) | 不典型颈管腺细胞倾向瘤变 | 颈管原位癌 | 腺癌 | 实查 | 异常/可疑 | |
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生殖道感染(人数) | 生殖系统良性疾病 (人数) | 阴道镜检查 (人数) | 组织病理检查 (人数) | 宫颈病变治疗随访情况 | 备注 | |||||||||||||||||||||
22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | |||
总人数 | 滴虫性阴道炎 | 外阴阴道假丝酵母菌病 | 细菌性阴道病 | 外生殖器尖锐湿疣 | 黏液脓性宫颈炎 | 宫颈息肉 | 其他 |
子宫 肌瘤
| 其他良性疾病 | 应查 | 实查 | 异常/可疑 | 应查 | 实查 | 低级别病变(原CIN1) | 高级别病变(原CIN2和CIN3) | 原位 腺癌 (AIS) | 微小浸润癌 | 浸润癌 | 其他恶性肿瘤 | 随访人数 | 治疗 人数 |
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附表2-8:
宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记表
登记日期(获知异常/可疑结果日期) | 编号 | 姓名 | 年龄 | 身份证号 | 联系方式 | 宫颈细胞学检查(ASC-US及以上或巴氏IIb及以上) | 阴道镜检查情况 | 病理检查情况 | 随访治疗情况 | 结案时间 | |||||||||||||||||||
接受检查情况 | 未接受检查原因 | 未检查 | 接受检查 | 第一次随访情况 (获得检查结果后的1个月) | 第二次随访情况 (获得检查结果后的3个月) | ||||||||||||||||||||||||
检查日期 | 检查结果 | 失访 | 拒绝 | 报告日期 | 检查结果 | 随访时间 | 失访 | 随访方式 | 治疗情况 | 未治疗原因 | 随访时间 | 失访 | 随访方式 | 治疗情况 | 未治疗原因 | ||||||||||||||
结果 | 报告日期 | 电话 | 入户 | 日期 | 方法 | 电话 | 入户 | 日期 | 方法 | ||||||||||||||||||||
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填表说明:
1. 此随访表用于个案信息管理,不需上报。结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此表中。
2. 异常/可疑病例主要包括:需要进一步检查及治疗者,如 HPV 检查结果异常、宫颈细胞学检查 TBS 分类 ASC-US 及以上或巴氏分级 IIB 及以
上者,阴道镜异常/可疑者以及病理学检查结果为 CIN2 及以上者。
3. 阴道镜是否检查:不限定检查机构,只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。
4. 阴道镜检查失访定义:指自告知应作阴道镜检查之日起至满 3 个月,仍未追踪到阴道镜检查结果者。
5. 阴道镜检查结果:填写正常或异常/可疑(异常/可疑者为需要进行病理学检查)。
6. 病理检查结果:如结果为 CIN1 及以上者需要详细填写其病理检查结果。其中 CIN2 及以上者需要进行随访了解治疗情况。
7. 是否治疗:填写是、否或不详。
8. 治疗方法:宫颈冷冻、宫颈 LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗,其他请说明。
附表2-9:
农村妇女宫颈癌检查项目
个案登记表
编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓名:_________ 年龄:_________ 联系电话:_________
文化程度:1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族:1.汉 2.其他____
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址:_________省_________ 县(区)_________ 乡(街道)____村(社区)____号
上报年份:_________年上报季度:第_________季度
(一)病史情况 | ||
症状
| 性交出血 | 无 有 |
白带异常 | 无 有 | |
月经情况 | 周期 | 持续时间—天/周期—天 |
末次月经 | ____年____月 ____ 日 | |
绝经 | 否 是,绝经年龄______________岁 | |
目前使用避孕方法 | 1.未避孕 2.避孕套 3.避孕药(年) 4.宫内节育器(年) 5.其他避孕方法______________ | |
孕产史 | 孕次 分娩次 | |
既往接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否 | ||
既往史 | 宫颈细胞学结果异常 | 持续( )月 结果______________ |
HPV检查阳性 | ① 无 ②有,请注明_____________ | |
CIN | ① 无 ②有,请注明______________ | |
宫颈癌 | ① 无 ②有,请注明______________ | |
生殖道感染 | ① 无 ②有,请注明______________ | |
其他肿瘤 | ① 无 ②有,请注明______________ | |
家族肿瘤史 | 1.无 2.有,如有,请注明:疾病名称______________ 患病家属与自己的关系: (1)一级亲属(父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母)) (2)其他,请注明____________________________________ |
(二)妇科检查
外阴
1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他______________
阴道
1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他______________
分泌物
1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他______________
子宫颈
1. 正常 2.触血3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样6.其他__________________________
子宫
1.正常 2.大小(正常、如孕周) 3.肿物(大小、性状、位置)______________
4.脱垂 5.压痛 6.其他__________________________
附件(盆腔)
1.正常 2.压痛(左、右)3.肿物(左右)(大小、性状、位置)______________
5.其他_________________________
分泌物检查
1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度) 2.滴虫 3.假丝酵母菌
4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他__________________________
妇科检查临床诊断
1.未见异常
2.异常
①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病
⑤黏液脓性宫颈炎 ⑥宫颈息肉⑦子宫肌瘤⑧其他,请注明______________
检查机构:______________
检查人员:______________
检查日期: 年 月 日
(三)HPV检查 | ||
HPV检查 | 1.阴性 2.阳性 (1) HPV亚型,请勾选(16,18,31,33,35,45,52,58,其他请注明________) (2)未分型 | |
需进一步检查 | 1.是( ①宫颈细胞学 ②VIA/VILI ③阴道镜) 2.否 | |
检查机构:______________ | 检查人员:______________ | |
检查日期:年月日 |
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(四)宫颈细胞学检查 | ||||
宫颈细胞取材方式 | 1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: ______________ | |||
巴氏分级 | 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级 | |||
TBS分类报告结果
| 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 | |||
2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US) | ||||
3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H) | ||||
4.低度鳞状上皮内病变(LSIL) | ||||
5.高度鳞状上皮内病变(HSIL) | ||||
6.鳞状细胞癌(SCC) | ||||
7.不典型腺上皮细胞(AGC) | ||||
8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 | ||||
9.宫颈管原位癌 | ||||
10.腺癌 | ||||
需阴道镜检查 | 1.是 2.否 | |||
检查单位:______________ | 报告人员:______________ | |||
报告日期: 年 月 日 |
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需做阴道镜检查 | 1.是 2.否 | |||
检查机构:______________ | 检查人员:______________ | |||
检查日期: 年 月 日 |
(五)阴道镜检查 | ||
接受阴道镜检查 | 1.是(跳至“阴道镜检查评价”) 2.否 | |
未接受检查的原因 (跳至病理检查) | 1拒绝检查; 2失访; 3其他原因_____________ | |
阴道镜检查评价 | 1.满意 2.不满意 | |
初步诊断
| 1.未见异常 2.异常①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌 ④其他,请注明______________ | |
需组织病理检查 | 1.是 2.否 | |
检查单位:______________ | 报告人员:______________ | |
检查日期: 年 月 日 |
(六)组织病理检查 | ||
组织病理学检查结果 | 1.未见异常 2.异常 ①炎症 ②低级别病变(原CIN1) ③高级别病变(原CIN 2及CIN3),④宫颈原位腺癌(AIS) ⑤宫颈微小浸润癌(鳞癌/腺癌) ⑥宫颈浸润癌(鳞癌/腺癌) ⑦其他,请注明______________ | |
诊断机构:______________ | 报告人员:______________ | |
诊断日期 | 年 月 日 |
最后诊断 |
1.未见异常 2.异常:(包括组织病理检查结果和临床诊断) (1)低级别病变(原CIN1)(2)高级别病变(原CIN 2及CIN3),(3)宫颈原位腺癌(AIS) (4)宫颈微小浸润癌(鳞癌/腺癌)(5)宫颈浸润癌(鳞癌/腺癌) (6)滴虫性阴道炎 (7)外阴阴道假丝酵母菌病 (8)细菌性阴道病 (9)外生殖器尖锐湿疣 (10)子宫肌瘤 (11)黏液脓性宫颈炎(12) 宫颈息肉(13)其他恶性肿瘤,请注明__________ (14) 其他良性疾病,请注明__________(15)不详__________ |
诊断机构:______________ 诊断人员:______________ |
诊断日期: 年 月 日 |
随访治疗情况 |
宫颈病变随访情况:1.已随访 2.失访 |
宫颈病变接受治疗:1.是 2. 否 3.不详(注明原因)______________ |
其他肿瘤随访情况:1.已随访 2.失访 |
其他肿瘤接受治疗:1.是 2. 否 3.不详(注明原因)______________ |
随访机构:______________ 随访人员:______________ |
随访日期: 年 月 日 |
备注 |
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附表2-10:
2017农村妇女宫颈癌检查项目HPV检测送样单
编号:□□□□□□-□□-□□-□□□□□ 病理编号□□□□□
姓名: 年龄: 岁 联系电话(必填):
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭住址: 宁夏 市 县(区) 乡(街道) 村(社区) 号
标本收集记录 | ||
标本编号 |
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取材日期 |
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取材医生(签字) |
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送检单位 | 市 县 (妇幼保健院/医院/乡镇卫生院) | |
送检单位联系电话 |
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注:1、病理编号由自治区妇幼保健院的病理科医师填写 ;
2、编号要求与农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表中的编号一致;
3、送样单的填写要求内容填写完整,笔迹工整、字迹清晰、统一用蓝黑或黑色墨水填写,便于核对。
附表2-11:
宫 颈 病 理 检 查 申 请 单
编号:□□□□□□-□□-□□-□□□□□ 病理编号□□□□□
姓名: 年龄: 联系电话:
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址: 省 县(区) 乡(街道) 村(社区) 号
标本收集记录 | |||||||
序 号 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
取材部位 (记录清楚) |
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取材编号(与标本瓶编号一致) |
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取材块数 (详细记录) |
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注:每人无论取几份标本,只填写1张申请单。
要求取材的每个标本瓶上要做好以下标记:1、姓名;2、年龄;3、标本部位(与申请单一致);4、取材编号(与申请单一致)。
取材医生:_______________
单位名称(加盖公章,否则不予免费):____________
取材日期: 年 月 日
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