局属各单位：

现将《永宁县2018年度严重精神障碍管理治疗项目工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

                                                                             永宁县卫生和计划生育局

                                                                             2018年4月17日

（此件公开发布）

永宁县2018年度严重精神障碍管理治疗项目工作实施方案

为进一步完善基层医疗卫生机构对严重精神障碍的防治和管理能力，降低精神疾病患者肇事肇祸的社会和经济影响，维护精神病人合法权益，不断提高精神疾病患者生活质量，切实维护社会治安秩序，促进社会和谐，根据《国家基本公共卫生服务项目规范（2016年版）》和自治区卫生计生委办公室关于印发《2018年全区疾病预防控制工作要点》的通知（宁卫计办发〔2018〕86号）、《2018年宁夏严重精神障碍管理治疗项目管理方案》、《银川市2018年严重精神障碍管理治疗项目工作计划》有关规定，结合我县精神卫生综合管理试点工作的实际情况，特制定本实施方案。

一、项目工作目标

1、深入宣传贯彻《精神卫生法》，结合实际，依法、规范开展精神卫生工作；普及精神疾病防治知识，提高对严重精神障碍系统治疗的认识，提高辖区严重精神障碍患者治疗率，降低肇事肇祸率。

2、加强严重精神障碍管理工作质量控制，有效结合严重精神障碍患者管理治疗项目和基本公共卫生服务项目，加强严重精神障碍管理工作制度化建设，夯实全县精神卫生工作发展根基；

3、全面开展全县严重精神障碍病人排查，及时更新严重精神障碍病人信息数据，准确掌握严重精神障碍病人的动态变化。累计确诊严重精神障碍病人检出率达到全县常住人口数的4.5‰；

4、建立健全严重精神障碍管理治疗队伍、网络建设，逐步完善辖区综合预防和控制严重精神障碍患者肇事肇祸行为的有效工作机制。加强各级精防人员专业能力建设，不断提高工作能力和水平；

5、提高严重精神障碍患者治疗率，降低危险行为发生率。

 二、项目实施范围

在全县五镇一乡、一个街道办事处以及两个农场范围内开展。

三、工作内容和任务指标

（一）病例管理治疗

 1、病例筛查

以乡镇（农场）、街道办为单位，在全县开展六类严重精神障碍患者筛查，由乡镇、居委会对辖区内疑似患者进行登记，每季度将登记信息逐级上报县项目办；县项目办定期与指定负责辖区严重精神障碍管理治疗工作的医疗机构联系，协调、组织安排开展诊断复核和危险性评估，并于每季度第一个月5日前汇总辖区登记信息上报市级项目办。确诊严重精神障碍患者数量达到全县常住人口数的4.5‰，管理率大于87%，患者服药治疗率达到65%以上。为所有确诊患者建立纸质档案，一人一档，并录入网络。

筛查病种为6种，包括精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）。

2、病例规范化管理

经精神科医生诊断确诊的患者、以及医院报告的患者，经家属同意并签署知情同意书后，由乡镇（农场）卫生院、社区卫生服务站为患者建立档案，录入《国家严重精神障碍信息系统》，县项目办每周对精神疾病信息网络直报信息进行审核。

对登记建档的确诊病例开展规范化管理。患者的随访管理由基层医疗卫生机构的精防医生承担。根据患者病情开展基础管理和个案管理，基础管理至少每季度随访1次，病情基本稳定每月随访1次，不稳定的患者及时转诊并每2周随访，认真填写《严重精神障碍患者随访服务记录表》，及时将随访信息录入网络系统。同时进行分类干预和分级管理，指导患者监护人或家属督促患者规范用药，动态掌握患者的病情动向，及时发现疾病复发或加重的征兆，并进行相应处置或转诊等处理。对有肇事肇祸倾向的患者，要增加随访次数，发现异常立即通知街道办事处、村（居）委会和公安部门，实施应急医疗处置。

随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写《严重精神障碍失访（死亡）患者登记表》。

3、高风险患者指导

对有肇事肇祸倾向的患者，由精神专科医生负责对乡镇／社区医生的随访管理提供专业技术指导，调整用药方案，每季度1次。

4、门诊免费药物治疗

疾控中心应每季度组织协调精神专科医生，对免费服药患者开展1次复诊，进行服药后疗效评价与治疗方案的调整，并按照规定发放治疗药物。

县项目办对辖区纳入免费服药的患者药物提供情况给予登记存档，按季度上报银川市项目办。每年汇总全县免费药物发放情况，作为年度工作总结附件，逐级上报至自治区项目办。

5、应急处置

患者家属或监护人，社区医生，乡／村医生，以及街道办事处和居委会、乡镇政府和村委会等工作人员，发现患者有危害公共安全或者危害他人安全的行为、自伤或者自杀行为和急性的或严重的药物不良反应等现象时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构进行应急医疗处置。

6、患者家属护理教育和专业指导

各基层医疗卫生单位要定期对辖区登记建档患者家属开展家属护理和管理教育，提高家属应对严重精神障碍的能力，取得家属的理解和支持，主动配合有关部门做好管理工作。

7、健康体检化验

对免费用药的患者每季度进行1次专项化验，首次用药1-3周内应进行肝肾功能、血常规、心电图等检查，如果检查结果正常，可延长检查间隔至3月1次。其他患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图，有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B超等项目；使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查。

8、患者个案管理

根据《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》要求，城市和农村基层医疗卫生机构应开展严重精神障碍患者基础管理。对纳入免费服药的患者以及随访评估为病情基本稳定或不稳定的患者，在做好患者基础管理的同时，开展患者个案管理。对于“病情稳定患者”的个案管理计划以生活职业能力康复为主，针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力。对于“病情基本稳定患者”的个案管理计划首先应该从医疗计划开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划。对于“病情不稳定患者”的个案管理计划以医疗计划为主，旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低危险行为的发生。

（二）专业技术培训

逐级开展县、乡（镇）、村级严重精神障碍管理治疗队伍培训，不断提高各级队伍专业技术水平。加强、巩固项目技术操作要求，进一步提高项目管理能力。县项目办每年对辖区内项目专业人员至少开展2次的业务培训，进一步加强、巩固项目技术操作要求。培训对象为：全县项目管理人员、精神科医师（承担精防工作的医师）、计算机数据管理员等；培训内容包括《严重精神障碍管理治疗项目实施方案》、国家卫计委《严重精神障碍管理治疗工作规范（2012年版）》、《中华人民共和国精神卫生法》和《国家基本公共卫生服务规范（2016年版）》等相关内容。各基层医疗卫生机构每年至少开展2期严重精神障碍管理治疗项目相关技术培训班，培训资料齐全完整。

（三）健康教育和宣传

1、认真学习、宣传《中华人民共和国精神卫生法》

自2013年5月1日起《中华人民共和国精神卫生法》正式实施，为了进一步宣传贯彻《精神卫生法》，要认真学习《精神卫生法》的各项规定，深刻领会《精神卫生法》的精神实质,准确把握《精神卫生法》的基本内容，严格落实《精神卫生法》的各项措施，建立健全相关配套制度，切实把《精神卫生法》的学习、宣传工作落到实处，依法开展精神卫生工作。应利用广播、电视、报纸、杂志、网络等媒体，通过开展咨询、举办讲座、培训等形式，提高大众对《精神卫生法》的认识，进一步强化精神卫生工作预防为主方针，坚持预防、治疗和康复相结合的原则，严格规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益，努力营造尊重、理解、关爱精神障碍患者的社会环境。

2、以“世界精神卫生日”为契机，广泛宣传精神疾病防治知识：

每年10月10日是“世界精神卫生日”，根据银川市卫计委的统一部署和安排，按照2018年精神卫生日宣传主题，积极主动与健教、教育、公安、民政等部门建立联系协调机制，加强沟通与配合，大力开展宣传教育活动。广泛宣传精神疾病防治知识，提高精神疾病应对能力，客观认识精神疾病，改变对精神疾病的错误认识，逐步消除社会歧视，营造有利于精神病人治疗康复的良好社会氛围，形成全社会关爱精神障碍患者的格局，做好全县精神卫生工作。各医疗单位要做好“世界精神卫生日”宣传活动，收集好相关资料，按照要求及时报送宣传活动工作总结。

（四）数据收集上报和档案管理

县、乡镇（农场）、村（社区）各级项目执行单位，按照国家《严重精神障碍管理治疗工作规范（2012年版）》和《国家基本公共卫生服务规范（2016年版）》、《国家严重精神障碍患者基本数据收集分析系统管理规范》有关要求，规范档案管理，定期收集上报相关数据，做好质量控制，确保数据真实性和一致性。

（五）项目药品管理和发放

银川市第一人民医院承担银川市严重精神障碍项目免费药品管理工作，永宁县人民医院承担永宁县严重精神障碍项目免费用药的药品管理工作，做好项目药品的入库、储存、发放。县项目办与市第一人民医院及时沟通，及时通报项目药品的使用计划，并积极组织协调永宁县人民医院精神科开展项目药品免费发放工作，确保项目工作进展顺利。县医院精神科要定期统计药品发放情况，并逐级上报至县项目办。

（六）精神卫生综合管理试点工作

1、按照市卫计委的安排部署，按照属地管理的原则，积极落实精神卫生综合管理试点工作各项工作任务。

2、辖区内严重精神障碍患者免费服药做到“应服尽服”。

3、协助卫生行政部门加强对辖区精神卫生试点工作的指导，按照银政办发〔2015〕218号文件中8项具体指标，开展相关业务知识培训，指导、协助相关部门规范做好相应工作。

（七）指令性工作：认真完成上级部门下达的临时性、指令性工作。

四、项目监督与评估

1、县级督导：县项目办督导辖区乡镇卫生院、社区卫生服务站项目执行情况，每季度1次；督导内容包括项目组织管理、人员培训、工作进度、经费使用、档案管理等。在每次项目督导结束后，应向派出部门及上级项目办提交督导报告，并将督导相关资料存档备查。

2、乡镇督导：乡镇卫生院督导辖区村卫生室项目执行情况，每季度1次；督导内容包括严重精神障碍患者随访、管理等。督导时，书写督导笔录，并向村卫生室反馈督导结果。督导相关资料存档备查。

五、项目组织实施
　　（一）组织形式

1、县项目办负责组织精神卫生项目管理，成立项目领导小组、业务管理组和医疗技术组，完善管理治疗网络，积极开展本县严重精神障碍管理治疗项目的组织落实工作，并邀请由自治区宁安医院的医疗技术人员组成的项目医疗技术小组，其中至少有1名具有高级技术职称的医疗专家，负责治疗病人的医疗技术问题。
　　2、项目领导小组要努力促成建立多部门合作和社会团体参与的精神卫生工作体系，形成有效的多级精神卫生防治网络，发挥全县项目的领导、协调和保障等职能。
　　3、项目管理组负责项目具体工作内容的落实、指导和督查，组织各类人员的业务培训。
　　4、医疗技术组负责医疗技术指导、诊断复核、危险评估、医疗救治、分类干预、督导评估以及人群心理健康知识和精神疾病预防知识的健康宣教等方面的工作。
　　5、为进一步完善严重精神障碍管理治疗队伍的建设，要求成立个案管理团队，有精神科专业医师、社区个案管理员（社区卫生服务中心和社区医生、居委会人员、民警民政助理、残联助残员等）组成，并保证人员相对稳定和参与项目实施。
　　（二）各级各类人员工作职责
　　1、县卫计局：负责全县严重精神障碍管理治疗项目工作的组织实施，负责严重精神障碍管理治疗项目工作与辖区各部门之间的组织协调。
　　2、县精防办（疾控中心）：负责全县严重精神障碍管理治疗项目工作的组织实施，负责辖区各部门及精神病专科医院之间的组织协调，负责组织协调各级各类人员相关知识的培训及对应急处置的协助工作等。
　　3、精防办专职人员：负责项目的具体落实工作，协助精防办、精神专科医院、县项目工作小组做好相关工作，对社区精防医生进行业务指导，协助做好贫困病人免费服药，做好相关资料的收集和整理等。
　　4、县人民医院精神科医师：作为医疗技术师资协助精防办做好对各类人员的培训；对辖区精神病人进行筛查，对初筛的严重精神障碍病人进行复核诊断和肇事肇祸危险性的评估、病人药物疗效的评价和治疗方案的调整、肇事肇祸精神病人的应急处置和紧急住院治疗，指导社区个案管理计划的制定。

5、乡镇卫生院/社区卫生服务站精防医生：负责做好辖区精神病人的调查摸底、登记、建档立卡、随访等管理工作，了解精神病人的动态变化。协助做好病人的专项化验检查，完成肇事肇祸倾向精神病人的筛查及应急处置。协助专科医生的复核诊断和危险性评估工作。

六、项目执行进度安排
　　（一）2018年4月，成立“永宁县严重精神障碍患者管理治疗项目”领导小组、业务管理组和医疗技术组，制定项目实施方案、人员培训计划和技术指导方案等。
　　（二）2018年5月，按项目实施方案的要求完成队伍建设和开展项目实施的各项培训工作。
　　（三）2018年1月-11月，完成严重精神障碍病人筛查、登记、诊断复核及资料录入等工作。对需要药物治疗的严重精神障碍患者给予免费精神疾病药物治疗，同时开展药物疗效评估、监测药物副作用工作。按要求完成危险行为、严重药物不良反应病人应急处置，并对情况严重者提供紧急住院治疗。
　　（五）2018年11月30日前，完成项目工作情况总结，工作质量评估，并上报市精神卫生项目工作办公室，接受市项目指导组对我区完成情况进行评估、检查、验收等工作。

八、附件

附件1  永宁县严重精神障碍管理治疗项目领导小组名单

附件2  永宁县严重精神障碍管理治疗工作制度

附件3  永宁县2018年各基层医疗卫生单位任务指标

附件1：

永宁县严重精神障碍管理治疗项目领导小组名单

一、项目领导小组：负责全县严重精神障碍管理治疗工作的组织领导、工作协调与管理。

组  长：杨新斌 县卫计局局长

副组长：孙兴平 县卫计局副局长

王  洪 县疾控中心主任
成  员：杜  双 永宁县人民医院副院长
　　　　李  斌 杨和镇卫生院院长
　　　　马  军 望远镇卫生院院长
　　　　黄吉龙 胜利乡卫生院院长
　　　　王立华 望洪镇卫生院院长
　　　　沈建华 李俊镇卫生院院长
　　　　张国俊 闽宁镇卫生院院长
　　　　冯  悦 玉泉营卫生院院长
　　　　王维军 黄羊滩卫生院院长

高  兵 利民、南桥、阳光社区卫生服务站负责人

施云涛 县疾控中心副主任

李艳丽 县卫计局业务科科长

领导小组下设办公室，办公室设在县疾控中心，由施云涛兼任办公室主任。负责项目工作的日常运行，组织、协调项目业务管理组和医疗技术组开展工作。

二、项目业务管理组：负责全县严重精神障碍患者筛查、日常随访管理，应急医疗处置等工作。
　　组 长：施云涛 县疾控中心副主任

成 员：纳文华 县疾控中心慢病防控科科员
　　　     孙海英 杨和镇卫生院精防专干
　　　     李志红 望远镇卫生院精防专干
　　　     赵自悦 胜利乡卫生院精防专干
　　　     王少玲 望洪镇卫生院精防专干
　　　     沈  丽 李俊镇卫生院精防专干
　　　     张小兰 闽宁镇卫生院精防专干
　　　     段海琴 玉泉营卫生院精防专干
　　　     王邦建 黄羊滩卫生院精防专干
　　　     王乖霞 团结社区卫生服务站精防专干
　　　     赵海薇 利民社区卫生服务站精防专干
　　　     杨建琴 南桥社区卫生服务站精防专干

   陆彦荣 阳光社区卫生服务站精防专干

   陆秀玲 望远工业园社区卫生服务站精防专干

   施  媛 蓝山帝景社区卫生服务站精防专干

三、项目医疗技术组：负责全县严重精神障碍病例的诊断复核、危险评估、应急处置、药物治疗指导等。
　　组  长：施云涛 县疾控中心副主任

成  员：李  娟 县人民医院精神科医师
　　　　纳文华 县疾控中心慢病科科员

        武  炜 县疾控中心慢病科科员

四、信息系统管理与维护组：负责全县严重精神障碍基本数据收集分析系统数据资料的质控与管理，保障信息系统的正常运转。

业 务 管 理 员：施云涛

本级数据质控员：纳文华

附件2：

永宁县严重精神障碍管理治疗工作制度

    一、部门间的工作协调机制

    县疾控中心、各医疗卫生单位每季度定期与辖区公安、民政、残联等部门及时联系、协调和沟通，多渠道获得辖区精神障碍患者的相关信息，确定卫生、公安、民政、残联等部门间的联络员，便于各单位的沟通、联系和协调。

二、工作例会制度

    每季度召开一次例会工作会议（如遇重大事项随时召开）。内容包括各单位各部门严重精神障碍管理治疗进展情况，座谈讨论并及时解决各单位工作中存在的问题，提出具体工作措施，安排下一步工作。

三、信息通报制度

    包括卫生系统内部、卫生与公安、民政、残联等部门间，各单位将相关永宁县严重精神障碍患者相关信息及相关文件相互抄送各单位，积极互通信息；卫生行政部门牵头，综合相关工作信息，定期通报至有关单位。

四、任务分工落实制度

    卫生行政部门牵头，分解年度工作任务指标，责任到单位和个人；各单位均要求一把手负总责，分管领导具体抓，指定专人负责严重精神障碍管理工作。

五、质量进度考核制度

县疾控中心要围绕工作任务和目标，明确工作进度，每季度督导考核相关单位工作任务完成情况，及时将严重精神障碍管理治疗工作缓慢及执行不力的单位予以通报批评。