局属各医疗单位、个体医疗机构：

根据国家卫生健康委办公室《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）和《关于开展全国医疗机构感染防控排查整顿工作的通知》（国卫办医函〔2019〕529号）要求，县卫健局组织永宁县医院感染管理质量控制中心专家分别于2019年6月25-26日、7月11日和8月6-8日对永宁县部分医疗机构的重点部门进行医院感染预防与控制工作专项检查，现将检查情况通报如下：

一、基本情况

（一）检查机构：本次检查的医疗机构共23家，其中公立医疗机构8家，社会办医疗机构13家，村卫生室2家。

（二）检查内容：本次检查重点对产房、手术室、消毒供应室、检验科、口腔科等进行专项检查。

（三）检查方式：本次检查主要通过查阅资料，实地查看和现场访谈。

二、存在的问题

（一）永宁县人民医院

1、产房

（1）布局流程不合理，污洗间设在医务人员更衣室旁边。

（2）无菌包外包布有污迹，复用诊疗器械清洗不彻底，轴节部、齿端、有锈迹和污渍，灭菌包存在湿包现象。刷手池脏,未进行彻底的清洁；护士长对领用的物品不做核查，外包装上没有任何标识，却当一次性灭菌物品在使用，存在较大的安全隐患；吸引器过于陈旧，上面锈迹斑斑，仍正常使用；防护用品配备不完善，保洁用具配备不全，不能保障环境卫生的清洁。

2、新生儿科

（1）布局流程不合理，未设置器械清洗及存放的房间，污洗间没有设置下水；洗手设施配备不全，隔离病房无洗手设施，另一洗手池无干手设施。

（2）配奶间内的配奶用具均放在民用的消毒柜内消毒，且取用时徒手拿取，配奶时未用专用奶粉勺，而是使用民用的勺子进行配制，存在较大的医疗安全隐患。

（3）暖箱消毒记录不真实且记录不全，没有对每个暖箱进行清洗、消毒及水槽更换的记录，清洁用具配备不足，不能做到病区有效的清洁和消毒工作。

3、手术室

（1）腔镜清洗灭菌未实现消毒供应集中管理，腔镜由手术室自行清洗、灭菌，清洗灭菌房屋、设施设备配置很不规范，清洗在去污区，干燥、灭菌在半限制区；清洗区仅有一个流动水池，漂洗使用非流动水，存在安全隐患；

（2）空气消毒剂过滤网清洗维护记录长期无执行人员签名；

（3）器械清洗池不清洁。

4、口腔科

（1）清洗消毒间：器械清洗区水池设置不符合由污到洁流程，跨过多酶清洗到初洗；抹布泡桶在器械清洗池上方并紧邻清洗池，有污染器械隐患；

（2）压力灭菌容器内部清洁不到位，有灰尘；

（3）洗眼器水压偏小。

（二） 永宁妇幼保健所

1、组织管理：院感科督导检查后未对问题整改效果进行再次评价，未体现持续改进。

2、培训：科室未制定年度培训计划；培训记录不完整，无效果评价。

3、产房：

（1）布局流程不合理，未按照三区进行设置，硬件设施极其简陋，只设置了一间房间，作为分娩室，刷水池和污物间与手术室共用，且两区相通，没有物理屏障，洁、污交叉，存在严重的安全隐患。

（2）房间设施陈旧，产床上的垫子破旧，无法进行有效的清洁和消毒，吸引器的管路不清洁，有污渍。喉镜、复苏囊、湿化瓶用后处置方法不正确，表面仍有可见污染。多个无菌包外包布破损、有缝线，复用诊疗器械清洗不彻底，轴节部、齿端有锈迹、污渍。物品放置混乱，无菌物品和非无菌物品混放在一起。防护用品配备不全且不能正常使用，存在医务人员职业暴露的风险。未配备清洁用具，不能做到有效的清洁和消毒工作。医疗废物收集只有两个部门的交接，缺少一个环节，有丢失、泄露的风险。

（3）医务人员感染防控意识和防控知识淡薄，更衣流程错误，更换刷手衣后再换鞋；一个护士进入分娩间不更衣换鞋直接进入；现场提问医务人员手卫生知识不能掌握。

4、消毒供应室：

（1）布局流程不合理，人流、物流使用同一通道；无缓冲区；无清洁区、污染区的标识；无清洗、消毒的流程；消毒供应未做到集中清洗、消毒。

（2）人流包内的吸引器头清洗不彻底，有陈旧性血迹。

（3）灭菌后的棉签缸有明显污渍。

5、手术室：布局流程不合理，换鞋更衣设置顺序颠倒，医护人员进入手术室需穿过产房，与产房共用通道；医护人员与患者共用同一通道。洗手池与产房共用；手术间大理石地面因漏水后地面锈蚀严重，裸露一大下水管道外表严重锈蚀，不利于手术室环境清洁。

（三）李俊镇卫生院

1、医院感染制度制定不完善，未按医院实际情况制定相关制度。

2、未按计划落实各项培训。

3、手卫生设施设备配备不全，未配备擦手纸。

4、医院感染管理工作未体现持续改进。

（四）望洪镇卫生院

1、医院感染制度制定不完善，未按医院实际情况制定相关制度。

2、未将医院感染管理纳入医院总体工作规划。

3、未对各项医院感染监测结果进行总结、分析。

4、中医科诊室医疗废物混放；治疗床有明显血迹；火罐未区分清洁与污染，未严格执行一人一用一消毒。

5、住院病区培训落实不到位，无培训记录；抽查一名医生不会六步洗手法。

（五）闽宁镇卫生院

1、未严格落实会议制度，无院感委员会会议记录。

2、重点科室、人群、高危因素管理与监测落实不完善。

3、外科换药碗有湿包现象。

4、手卫生设施配备不全，未配备擦手纸。

（六）望远镇卫生院

1、口腔科、检验科高压蒸汽灭菌器未按规范要求开展生物监测。

2、手卫生设施配备不全，未配备擦手纸。

3、随机抽查医生六步洗手法与手卫生知识，掌握不全面。

（七）胜利乡卫生院

1、医院感染制度制定不完善，未按医院实际情况制定相关制度。

2、未制定感染防控培训计划，无培训内容。

3、院感监测项目开展不全，未开展医院感染发病率、漏报率等监测，未对各项监测结果进行总结、分析。

（八）杨和镇卫生院

医院感染制度制定不完善，未按医院实际情况制定相关制度。

（九）雅美口腔诊所

1、压力蒸汽灭菌器未按规范要求配备打印设施，未对灭菌器开展物理监测。

2、塑封机为民用塑封机，未配备医用塑封机，未对塑封机进行密封性检测。

3、水罐内口腔治疗用水浑浊，罐底有绿色絮状物，存在较大风险隐患。

4、酶清洗剂未按说明书进行配比。

5、无菌物品存放不规范。

6、环境表面不清洁，清洗间台面污垢较多。

7、医疗废物暂存间医疗废物过满。

8、部分使用后器械使用戊二醛浸泡，戊二醛无浓度测试记录。

（十）吉康牙科

1、无菌物品与一次性物品混放。

2、灭菌器内不清洁，有大量灰尘，影响灭菌效果。

3、塑封机未进行密封性检测。

4、访谈医务人员紫外线灯监测方法不正确。

（十一）丽秀康诊所

1、灭菌后卵圆钳打开包装后裸放在环境中。

2、一次性硅胶导尿管重复使用，使用后放置于戊二醛中浸泡。

3、浸泡碘伏棉球的棉球缸未按要求24小时更换、灭菌，内表面与外表外有严重污垢。

（十二）闽一堂综合门诊

1、治疗室利器盒重复使用，存在较大职业安全隐患。

2、速干手消毒剂过期。

3、止血带配备不足，未做到一人一用一消毒。

4、医务人员手卫生意识差。

5、访谈护士紫外线灯监测方法不知晓。

（十三）魏大夫口腔诊所

1、灭菌物品过期。

2、无菌物品与办公物品混放。

3、水罐内口腔治疗用水浑浊。

4、器械清洗消毒流程不规范，未配备清洗消毒水池。

（十四）富康口腔诊所

1、访谈护士含氯消毒液浓度配比不知晓。

2、利器盒使用不规范。

3、牙椅水路、气路未做到每日清洁、消毒。

4、访谈护士六步洗手法及洗手指征不知晓。

5、盛放碘伏棉球的容器未达到灭菌。

6、塑封袋未按规范要求进行塑封。

7、器械清洗、消毒流程未按规范执行，未配备足够清洗消毒水池。

（十五）黄冰岩诊所

1、治疗车摆放凌乱，未区分清洁与污染区域，洁污交叉。

2、医疗废物混放。

3、火罐清洗流程不规范；访谈护士含氯消毒液配比浓度不知晓；未开展含氯消毒剂浓度监测，未配备含氯消毒剂浓度测试卡。

4、医务人员手卫生意识差。

（十六）靳大夫牙科诊所

1、诊室环境、物体表面不清洁。

2、器械清洗流程不规范，未配备酶洗液、润滑剂、除锈剂；未配备防护用品。

3、使用民用塑封机，未配备医用塑封机，未开展塑封机密封性检测。

4、使用的化学指示卡与灭菌器型号不配套，灭菌器未安装打印物理参数装置。

5、牙椅漱口齿脏，未按要求每日清洁。

6、医务人员手卫生意识差，不会六步洗手法；手卫生设施配备不全，无洗手流程图。

7、医疗废物混放，医务人员对于医疗废物分类不清。

（十七）明仁牙科

1、牙椅漱口齿脏，未按要求每日清洁。

2、布局流程不合理，打包间与生活区在一个房间；器械清洗池不清洁，有大量污渍。

3、灭菌器未按规范要求配备打印物理参数装置。

4、紫外线灯安装未按规范要求执行，悬挂过高。

（十八）刘拔牙口腔诊所

1、牙椅不清洁，未做到每天清洁。

2、器械清洗流程不规范，未配备酶洗液、润滑剂、除锈剂；防护用品配备不全。

3、包内化学指示卡未变色，提示灭菌失败，未及时查找灭菌失败原因，医务人员不知道灭菌物品不合格，仍继续使用。

（十九）新华苑诊所

1、紫外线灯安装未按规范要求执行，悬挂过高；紫外线灯上有大量灰尘，未按规范要求每周擦拭。

2、使用中棉签随意摆放在治疗盘内，未放置到清洁容器内。

3、医疗废物混放，医务人员对于医疗废物分类不清。

（二十）诚和口腔诊所

1、诊室环境、物体表面不清洁；牙椅不清洁，未做到每天清洁。

2、使用民用塑封机，未配备医用塑封机，未开展塑封机密封性检测。

3、灭菌器未安装打印物理参数装置，手工记录物理监测中温度不达标，未达到灭菌要求温度。

4、含氯消毒液浓度不达标，未配备浓度监测卡，护士凭感觉配消毒液。

5、医疗废物混放，医务人员对于医疗废物分类不清。

6、医务人员手卫生意识差，所有操作前后都不洗手或手消毒。

7、无菌物品与一般物品混放。

（二十一）三合口腔

1、诊室环境、物体表面不清洁；牙椅不清洁，未做到每天清洁。

2、医用酶洗液已过期仍继续使用。

3、灭菌器未安装打印物理参数装置，手工记录的物理监测时间、温度、压力与使用的灭菌器达到灭菌要求的时间、温度、压力不符。无菌物品未注明灭菌日期及有效期，无菌物品有湿包现象。手机维护保养不规范，注油过多。

4、含氯消毒液未做到现配现用，未配备含氯消毒液浓度监测卡。

5、使用后器械用戊二醛浸泡，未对戊二醛浓度进行监测。

6、医务人员手卫生依从性低，防护用品配备不全。

7、医疗废物混放，医务人员对于医疗废物分类不清。

（二十二）杨和镇永安中心村卫生室

1、诊室环境、物体表面不清洁。

2、预防接种室医疗废物混放，利器盒内盛放针管、针头、棉签，医疗废物桶未盖盖。

3、使用中酒精未注明开启日期、时间。

4、手卫生设施配备不全，无洗手流程图。

5、未对含氯消毒液浓度进行监测，未配备消毒液浓度监测卡。

（二十三）闽宁镇福宁村卫生室

1、使用后注射器、针头放置在纸盒内，未配备利器盒，存在较大职业暴露风险。

2、使用中酒精未注明开启日期、时间。

三、工作要求

（一）提高站位，强化领导。各医疗机构负责人要提高政治站位，强化责任，树立底线意识，要亲手自抓，务必把医院感染防控工作作为各项工作的重中之重，持之以恒抓早抓实。

（二）认真自查，持续整改。本次检查到的23家医疗机构要针对问题，立即召开会议，研究整改措施，责任到人，建立台账，逐条逐项整改落实。其他在本次检查中未查到的医疗机构要加强自查，梳理本机构内存在的感染防控问题，建立台账，逐条逐项整改落实。

（三）突出重点，强化培训。各级各类医疗机构要将医院感染防控工作贯穿于诊疗、护理、医疗保障等各项工作中，根据实际情况，强化培训，进一步强化医护人员的感染防控意识及责任。

                                            永宁县卫生健康局

                                           2019年9月12日

（此件公开发布）