局属各医疗卫生机构：
现将《永宁县做实做细建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作方案》印发给你们，请遵照执行。
永宁县卫生和计划生育局
2018年9月14日
（此件公开发布）
永宁县做实做细建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作方案
为认真落实自治区《关于印发进一步做实做细建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（宁卫计办发〔2018〕405号）和银川市《关于进一步做好全市建档立卡贫困户家庭医生签约服务工作的通知》（银卫计发〔2018〕287号）文件精神，进一步做好我县家庭医生签约服务工作，制定本实施方案如下：
一，工作目标
坚持“以疾病治疗为中心”向“以健康管理为中心”转变为导向，以农村建档立卡贫困人群为目标，以贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍四种慢病患者为重点，通过实施家庭医生签约服务，促进预防与治疗有机结合，规范合理使用药物，最大限度控制慢病病情发展，减少并发症，改善生活质量，减轻家庭与社会负担，切实增强群众的获得感，按年度达到以下预期目标：
——2018年对全区建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签，其中：对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍四种慢病患者的管理率达到100%规范管理率分别达到85%、85%、90%、85%以上。
——2019年对应签尽签贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍四种慢病患者的管理率达到100%，规范管理率分别达到90%、90%、95%、90%以上。
——2020年对应签尽签贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍四种慢病患者的管理率达到100%，规范管理率分别达到95%、95%、98%、95%以上。
二、实施范围
（一）明确服务对象。全县范围内所有已经纳入扶贫部门的建档立卡贫困人口，建立名册信息台账，应签尽签，尤其以因病致贫、因病返贫的建档立卡贫困人员，要求签约率达到100%。对诊断明确的高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍四种慢病患者，重点实施健康规范管理。
（二）优化签约分工。落实家庭医生签约服务团队内部职责分工，是做好农村建档立卡贫困人口四种慢病患者规划管理的关键环节，要明确团队中乡村医生是建档立卡贫困人口签约服务的第一信息员，也是履行签约服务的“排头兵”，要加强与签约患者主动沟通与联系，督促、指导贫困人口慢性病患者按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务；团队中乡镇卫生院全科医生或临床医师是建档立卡贫困人口签约服务的第一责任人，要主动按照签订协议为签约患者提供基本医疗、健康监测及健康管理评估服务；团队中必须邀请二级及以上医院临床医生加入签约医生团队，为签约贫困人口慢性病患者的诊疗康复提供技术支持。
三、主要措施
（一）实行电子家庭医生签约。对辖区贫困人口开展家庭医生签约的政策宣传，指导辖区居民正确操作“好大夫”电子签约服务平台，进行电子化签约，居民或家庭医生可通过微信平台直接登录，实行家庭医生签约、居民健康档案自建维护、在线疾病咨询问诊、远程专家门诊和在线支付等功能。同时，永宁县人民医院设立了远程心电中心、远程影像中心、远程会诊中心等，有专家专门在线提供会诊和问诊，居民也可以在签约平台咨询银川市三甲医院专科专家。
（二）做细做实签约服务各项任务。按照“保基本，兜底线”的原则，对所有已签约建档立卡贫困人口要依据协议约定和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，提供签约服务包内的基本医疗、基本公共卫生服务和远程心电、远程影像、远程会诊等服务，及时转诊急性期患者至上级医疗机构，并做好康复期患者的康复、随访服务，并将每次为签约居民提供的健康体检、慢病随访、预防接种、中医服务等服务信息均在签约平台进行详细记录和体现，将服务内容、诊疗意见等及时反馈居民，进一步提升居民签约服务的感受度和参与度。
（三）分类指导，做好贫困人口健康管理。认真做好贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者筛查工作，对确诊的患者，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《国家高血压防治管理指南》，每年至少4次随访，每次随访应对患者身体状况进行评估；并按照自治区《关于印发进一步做实做细建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（宁卫计办发〔2018〕405号）文件要求执行。
四、工作要求
（一）高度重视。做实做细建档立卡贫困人口家庭医生签约服务是一项政治任务，各单位要高度重视，认真落实区、市、县家庭医生签约服务相关文件精神，积极为开展建档立卡贫困人口家庭医生签约服务创造条件，保障政策落实到位。
（二）尽快摸清底数。请各单位按照国家和宁夏健康扶贫动态管理系统中建档立卡贫困人员的名单，尽快摸清人员底数，做好底册建立和信息登记，实现建档立卡贫困人员信息的及时更新，做到有进有出动态管理。
（三）做实签约服务。要依据协议约定提供签约服务包内容，做到签约一人、履约一人，做实一人，实现签约人群服务内容的全覆盖，对已完成家庭医生签约服务的建档立卡户，要及时将签约信息录入国家健康扶贫动态管理系统中。
（四）加强政策宣传。各单位要依托电视、电子屏、微信公众号、各类宣传日等开展宣传活动，提高居民对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作的知晓率。
永宁县卫生和计划生育局办公室 2018年9月14日印发
