局属各单位：

现将《永宁县2018年孕产妇死亡评审实施方案》印发给你们，请按照文件要求，认真遵照执行。

                                                 永宁县卫生和计划生育局

                                                   2018年2月27日

（此件公开发布）

永宁县2018年孕产妇死亡评审实施方案

孕产妇死亡评审是孕产妇保健管理工作质量的监测手段，为规范我县孕产妇死亡评审工作，能及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在的问题，有针对性的提出干预措施，以达到提高孕产妇健康管理和产科质量、降低孕产妇死亡的目的，根据我县实情，特制定我县孕产妇死亡评审工作方案。

一、评审目的

（一）明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素。

（二）分析孕产期保健和助产技术服务过程中，个人、家庭、居民团体、医疗保健系统及社会相关部门各个环节存在的问题，确定孕产妇死亡的主要影响因素，判断死亡避免可能性；

（三）及时吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断完善和落实各项技术服务规范，提高产科质量，有效减少孕产妇死亡的发生。

（四）提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据。 

二、评审对象及范围 

（一）评审对象

永宁县居住的死亡孕产妇。由于偶然因素（如旅行途中）、选择性就医（如产检、分娩或治疗等）、医疗机构转诊等发生在本辖区的孕产妇死亡，本县无需进行孕产妇死亡评审。

（二）评审范围

对发生在本辖区内的常住及流动孕产妇死亡病例进行评审。

三、评审职责 

（一）永宁县卫生和计划生育局职责

    1.领导、组织、监督和协调辖区内孕产妇死亡调查及评审工作；

    2.负责成立本辖区孕产妇死亡评审专家组；

    3.负责安排和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费；

    4.根据评审发现的问题，组织制定完善相应的制度、规范、措施并监督落实。

（二）永宁县妇幼保健计划生育服务中心职责

1.在永宁县卫生和计划生育局的领导下，负责组织实施对本县孕产妇死亡的评审；

2.负责进行孕产妇死亡个案调查，复印医疗机构上报的孕产妇死亡的全部病历并收集相关调查资料；对医疗机构上报的属流动人口的死亡孕产妇及单纯就医的死亡孕产妇进行调查核实后逐级上报。

3.负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报市妇幼保健院及自治区妇幼保健院。

4.负责向相关医疗保健机构反馈孕产妇死亡评审结果。

5.负责组织对发生在本辖区的孕产妇死亡进行死亡讨论并作出初步结论，填写《孕产妇死亡信息快报卡》及《孕产妇死亡报告卡》及《孕产妇死亡调查报告附卷》（详见附表1）；

6.在医疗保健机构救治并向其他机构转诊、最终发生死亡的孕产妇，原救治的医疗保健机构需配合永宁县妇幼保健计划生育服务中心将前期救治的相关病历进行复印；

7.本县助产机构负责配合永宁县妇幼保健计划生育服务中心完成孕产妇死亡个案调查相关信息的填写，并提供相关线索。

三、孕产妇死亡个案评审程序  

由永宁县妇幼保健计划生育服务中心组织有关专家对本县内的孕产妇死亡个案进行评审，其目的主要是明确根本死因，对无法确定死因的疑难个案应写出初步意见及可能的死因推断，附在死亡报告卡后面，一并报市级妇幼保健院。

四、评审专家组

组  长：李岩琴  卫生和计划生育局副局长

成  员：娄继贤  县妇幼保健计划生育服务中心主任

        陈彦梅  县妇幼保健计划生育服务中心副主任、计划生育副主任医师

        蔡梅琴  县妇幼保健计划生育服务中心副主任、妇产科副主任医师

        秦志武  县人民医院外科主任、外科主任医师

        李志明  县人民医院内科主任、内科主任医师

        郝晓东  县人民医院急诊科主任、内科副主任医师

        沈  娟  县人民医院妇产科主任、副主任医师

        王晓冬  县妇幼保健计划生育服务中心妇产科任、妇产科副主任医师

        雷丽芬  县妇幼保健计划生育服务中心保健部主任

评审专家组下设办公室，设在永宁县妇幼保健计划生育服务中心，陈彦梅兼任办公室主任，负责评审相关工作。

五、评审原则

（一）保密原则：评审结论不对社会公布；评审人员不得将评审相关资料、评审经过与结论对外披露。所提供的病历应隐去评审对象的个人和家庭及医疗机构等信息。

（二）少数服从多数原则：根据多数人意见确定评审结论。

（三）相关学科参评原则：死亡原因涉及其它相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审。

（四）评审结论不作为医疗事故鉴定和法律诉讼的依据。

（五）回避原则：如评审的孕产妇死亡病案为评审专家主治，该专家可以申请回避评审。

六、死亡个案评审要求

（一）要求在辖区死亡的所有孕产妇均需上报；其中单纯在我县医疗保健机构诊治期间发生孕产妇死亡的也需上报快报卡，同时注明“单纯就医字样”，并附相关调查资料。

（二）各医疗保健机构发生孕产妇死亡的，需在死亡后12小时内电话上报永宁县妇幼保健计划生育服务中心；永宁县妇幼保健计划生育服务中心在收到医疗保健机构上报的孕产妇死亡信息后，要在收到信息的12小时内报告银川市妇幼保健院及自治区妇幼保健院，核实信息后于孕产妇死亡的3日内上报孕产妇死亡快报卡，快报卡内容包括：本次孕期产检情况、妊娠经过、发病过程、转诊经过、治疗情况及抢救情况等（详见附表1）。

（三）发生在医疗机构内孕产妇死亡，医疗机构应积极配合永宁县妇幼保健计划生育服务中心的调查，协助复印孕产妇死亡全部原始病历并提供病历摘要。永宁县妇幼保健计划生育服务中心的工作人员在调查及复印孕产妇死亡病历时，需出示由同级卫生计生行政部门出具的“孕产妇死亡调查介绍信”（模板详见附表2），并对调查所取得的相关资料严格保密，杜绝外泄。如进行了尸体解剖，应提交尸检病理报告。永宁县妇幼保健计划生育服务中心根据医疗机构填写的《孕产妇死亡报告卡》及《孕产妇死亡调查报告附卷》，负责调查核实并填写完整的《孕产妇死亡报告卡》及《孕产妇死亡调查报告附卷》。

（四）对于非医院内孕产妇死亡，永宁县妇幼保健计划生育服务中心或乡镇卫生院负责进行入户调查，并填写《孕产妇死亡报告卡》及《孕产妇死亡调查报告附卷》。如有与医疗机构相关的内容，相关的医疗机构要配合调查，如实提供孕产妇有关的全部原始病历复印件，包括各种辅助检查结果，以便进行死亡评审。

（五）死因诊断：孕产妇死亡个案评审主要是对死因做出正确诊断。在分析死因时，如有多个因素导致死亡，要从中找出最根本的死因。

根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤。如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如子宫破裂导致的孕产妇死亡，根本死因即为子宫破裂。如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、c顺序分别做出诊断。如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在致死的主要疾病诊断中，(a) 直接导致死亡的疾病或情况应为：胎盘早剥；(b)引起(a)的疾病或情况应为妊娠期高血压疾病，因此，根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。

（六）主要影响因素。根据世界卫生组织推荐的对孕产妇死亡个案评审的要求（即十二格表评审方法，详见附表3），找出影响每例孕产妇死亡的前3位主要因素。如已经明确只有一个影响因素，就填写一个；如有的不可避免死亡，无明确的影响因素，不再评审影响因素。

（七）三个延误的评审。根据每例孕产妇死亡个案的不同情况，就附卷上的三个延误即就诊延误、交通延误、医疗处理延误进行评审。

（八）评审总结。评审组专家评审后，永宁县妇幼保健计划生育服务中心应对评审的孕产妇死亡进行总结，写出《孕产妇死亡评审个案分析报告》和《孕产妇死亡评审总结报告（汇总）》，详见附表4。

（九）干预措施。每例孕产妇死亡个案的死因，特别是主要影响因素明确后，如属医疗机构的问题，专家应针对这些问题进行分析，找出发生问题的关键环节，提出避免死亡和改进工作的指导意见，强化具体干预措施。自治区妇幼保健院应将专家提出的指导意见及干预措施汇总，上报主管部门，以利于制定和采取相关政策措施。除此，还应将专家的意见反馈给基层，以提高基层医疗技术水平。如主要影响因素属于其他相关部门，可将专家的意见通过主管部门提交到相关部门，以引起政府和社会关注。

（十）评审资料的保存。永宁县妇幼保健计划生育服务中心应妥善保管好每例孕产妇死亡调查材料及原始病历复印件，要求分年度装订、永久保存，不得遗失、信息不得泄露。

    附表：1.孕产妇死亡相关表卡

          2.孕产妇死亡调查介绍信

    3.十二格表评审方法

          4.孕产妇死亡评审个案分析报告和总结报告

          5.孕产妇死亡评审表

永宁县卫生和计划生育局办公室                                                2018年2月27日印发

附表1：            

孕产妇死亡信息快报卡

姓    名：                  年    龄：   岁

民     族：                   

常住地址：

户籍地址：          

孕 产 史 ：孕   产             计划（内/外）妊娠                

分娩时间：   年  月  日  时  分    

分娩地点： 

死亡时间：   年  月  日  时  分

死亡地点： 

致死的主要疾病诊断： 

根本死因： 

主要病史经过：（简要叙述，主要包括末次月经、预产期、孕期经过、分娩情况、抢救情况等）

报告单位：     县妇幼保健（院）所

                                   报告时间：    年    月   日

          

                  

                    

孕产妇死亡报告卡

20   年

编号□□□□□□□□        常住址    省   市    县（区）    乡   村

姓名                        暂住址    省   市    县（区）    乡   村  相关联系电话            

户籍                                  □ 1.本地  2.非本地 计划内外                              □ 1.计划内  2.计划外 年龄                                □□ 民族                                  □ 1.汉族  2.少数民族(请注明____) 文化程度                              □ 1.大专及以上  2.高中或中专   3.初中    4.小学    5.文盲 家庭年人均收入（元）                  □ 1.<1000    2.1000～   3.2000～    4.4000～   5.8000～ 居住地区                              □ 1.平原  2.山区  3.其他地区 孕产次                         孕次                            □□ 产次                            □□ 人工流产、引产次                    □□ 末次月经                       年 月 日                 分娩时间                       年 月 日 时                     死亡时间                       年 月 日 时                     分娩地点                              □ 1.省(地、市)级医院  2.县（区）级医院   3.街道(乡镇)卫生院  4.村接生室   5.家中     6.途中   7.其他 死亡地点                              □ 1.省(地、市)级医院  2.县（区）级医院 3.街道(乡镇)卫生院  4.村接生室   5.家中     6.途中   7.其他 分娩方式                              □ 0.未娩  1.自然产  2.阴道手术产 3.剖宫产 新法接生                              □ 1.是    2.否 接生者                                □ 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员 产前检查                              □ 1.有    2.无

初检孕周                             □□ 产检次数                             □□ 致死的主要疾病诊断 (a)直接导致死亡的疾病或情况               (b)引起(a)的疾病或情况                    (c)引起(b)的疾病或情况                    (d)引起(c)的疾病或情况                    死因诊断依据                           □    1.病理尸检  2.临床   3.推断 根本死因                      分类   □□ ICD-10编码               □□□□□   县（区）级医疗保健机构评审结果             □    1.可避免      2.不可避免 影响死亡的主要因素                   □□                    □□                                      □□ 调查结论                           □□□    1.就诊延误  2.交通延误  3.医疗机构延误   市地州级医疗保健机构评审结果           □    1.可避免      2.不可避免 影响死亡的主要因素                   □□                    □□                                      □□ 调查结论                           □□□    1.就诊延误  2.交通延误  3.医疗机构延误   自治区级医疗保健机构评审结果          □    1.可避免      2.不可避免 影响死亡的主要因素                   □□                    □□                                      □□ 调查结论                           □□□    1.就诊延误  2.交通延误  3.医疗机构延误    国家级评审结果                         □    1.可避免       2.不可避免 影响死亡的主要因素                   □□                    □□                                      □□ 调查结论                           □□□    1.就诊延误  2.交通延误  3.医疗机构延误 死亡病历摘要或调查小结 （请加附页）

填报单位                             填报人                      填报日期______________                                          

孕产妇死亡死因分类编号

01 流产	23 静脉血栓形成及肺栓塞症
02 异位妊娠	24 肺结核
03 妊娠剧吐	25 肺炎
04 死胎	26 支气管哮喘
05 妊娠期高血压疾病	27 急、慢性病毒性肝炎
06 前置胎盘	28 特发性脂肪肝
07 胎盘早剥	29 肝硬化
08 产后宫缩乏力	30 各类胆道系统疾病
09 胎盘滞留	31 各类胰腺炎
10 软产道裂伤	32 蛛网膜下腔出血
11 子宫破裂	33 癫痫
12 子宫内翻	34 缺铁性贫血
13 羊水栓赛	35 再生障碍性贫血
14 产褥感染	36 其他血液病
15 产褥中暑	37 妊娠合并糖尿病
16 产褥期抑郁症	38 妊娠合并内分泌系统疾病
17 晚期产后出血	39 妊娠合并急、慢性肾炎
18 其他产科原因	40 肾病综合症
19 风湿性心脏病	41 系统性红斑性狼疮
20 先天性心脏病	42 获得性免疫缺陷性综合症
21 其他心脏病	43 妊娠合并各系统恶性肿瘤
22 慢性高血压	44 其他疾病

《孕产妇死亡报告卡》填写说明

填写的注意事项

1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。

2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明

1．住址一栏，一定要写清省、市、县（区）和乡村的名称。

2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的

公安系统注册户口，

3．编号：不填写，由系统自动生成。

4．填写实足周岁。

5．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

6．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。

7．孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

8．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。

9．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。

10．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。

(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

(2)县（区）级医院：指县（区）级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

(3)街道(乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。

(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。

11．分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

12．新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

13．接生者：

(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。

(2)乡村医生指村医或个体开业医生。

(3)接生员指受过培训的接生人员。

(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。

14. 致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、c顺序分别将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤情况，胎盘早剥；在(b)中填写引起(a)的疾病或情况，此处应填的疾病是妊娠期高血压疾病，而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。

15. 死因分类：根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤。根据所附的“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICD-10编码对根本死因进行分类。如果上级单位评审确定的根本死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。各级孕产妇死亡评审的根本死因和相应的ICD-10编码通过网络直报系统填写。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码。

16. 死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。

17. 医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。调查结论如果无“延误”，请填“9”。如有“延误”，请在方框内填写相应的编码（可多选），并根据评审结果填写依据。

孕产妇死亡调查报告附卷

姓名            住址        省（区、市）         县（区）

调查对象：死亡者家属或知情者

1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）

a是否合并内外科疾病（①是  ②否）如是，注明疾病       。

b是否伴发病理产科（①是  ②否）如是，注明疾病         。

c是否为高危妊娠（①是  ②否）

2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是  b否

  该孕产妇是否配合医生治疗：a是  b否

  治疗效果：a好转  b减轻  c无变化  d加重

3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：

a是(注明疾病             ) b否

医生是否建议及早终止妊娠：a是  b否

如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择)

a非常想要小孩，宁愿冒风险

b医生言过其实，不相信

c已经太晚了

d其他(注明           )

4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?

a有  b无(如有，注明疾病           )

5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?(可多项选择)

a 是(①村医  ②乡卫生院医生  ③县级医院医生  ④自治区级医院医生)  b否

6．医生是否劝其住院或转院治疗：

a 是(家人是否同意：①是  ②否)  b否

7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?(单项选择)

a害怕离开家

b没有用处，她快死了

c担心费用，付不起

d担心医疗服务，不知道是否有帮助

e因计划外生育，不敢去医院

f路途远，无交通工具

g没想到病情那么严重，未引起重视

h听信所谓有经验人的“指教”

i其他               (请注明)

8．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有       天      小时

9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有      天       小时

10．为什么在家里分娩?(单项选择)

a无钱去医院(或想省钱)

b这里都是在家里分娩，自己人处理

c到最近乡卫生院太远

d缺少交通工具

e因计划外生育，不敢去医院

f分娩太快，来不及去医院

11．在家里分娩，请谁接生的?(单项选择)

a医院医生(①乡  ②县  ③市  ④省)

b村接生员

c其他曾接过生的人

d家人

e自己

12．该村接生员已接生      年；取得接生许可证           年

13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?

a是  b否

转诊或入院经过

14．该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是  b否  如是，共转过       次

15．从家到转诊医院或就诊医院路程     公里；找交通工具用      小时    分钟找到?用什么交通工具：

a汽车  b拖拉机  c摩托车  d自行车  e牛拉车  f担架  g其他

从家到转诊或就诊医院路途花      小时      分钟

16．为什么转院?

a原就诊医院(①乡级  ②县级)无产科医生

b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来

c原就诊医院(①乡级  ②县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源

    d该孕产妇需(①剖宫产  ②子宫切除  ③宫外孕  ④外科)手术治疗，原就诊医院(①乡级②县级)不具备手术设施及技术

e原就诊医院(①乡级  ②县级)缺少必需的药品及器械

17．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是  b否

在第一就诊医院停留     小时     分钟，转院途中用     小时     分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留     小时     分钟，第二次转院途中用     小时     分钟

18．转院前该孕产妇血压      脉搏      呼吸      

    病情：a轻  b中  c重

调查对象：负责诊治的医生或查阅病历

19．该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前  b发作后

20．转入最后的医院时，该孕产妇血压       脉搏       呼吸       

21．待产期间是否得到医生的监护：a是  b否；

有无待产记录：a有  b无

22．该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是  b否

剖宫产指征①        ②        ③        

该院有无足够的技术或经验实施手术：a有  b无

手术是否及时：a是  b否

该院平均每年做剖宫产手术       例

23．该医院处理产科大出血，能否提供血源：

a能(该失血孕产妇是否得到及时输血：①是  ②否)  b不能

如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：

a有  b无

24．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：

a是  b否

25．医院对该孕产妇的诊断是否正确？

a是  b否

处理是否正确：a是  b否

处理是否及时：a是  b否

26．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）

a

b                                                                      

c                                                                      

27．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）

a医生告之无治愈希望

b自认为无治愈希望

c无钱

d医院拒绝治疗

28．调查结论（自治区级专家评审意见）

决定就诊的延误：a是  b否；如是，依据                                            .

                                                                                .

交通的延误：a是  b否；如是，依据                                                .

                                                                                .

医疗处理的延误：a是  b否；如是，依据                                            .

                                                                                .

医疗处理延误为：a村级接生员    

（可多项选择）  b乡卫生院

    c县级医院

d自治区级医院

e计划生育指导站

该例孕产妇死亡是不可避免的，据                                                 . 

《孕产妇死亡调查报告附卷》填写说明

一、注意事项及要求

1．孕产妇死亡调查报告附卷是对孕产妇死亡报告卡的补充，这两个报告卡须在孕产妇死亡调查时同时填写。

2．两个报告卡均要求县（区）级或以上的医师填写。

3．孕产妇死亡调查报告附卷和孕产妇死亡报告卡均应由自治区级专家评审后，报全国妇幼卫生监测办公室。孕产妇死亡调查报告附卷的调查结论由自治区级专家完成。

4．填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观，力求反映死者的真实情况。

5．如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目，可跳过该项。如对在医院分娩的孕产妇可跳过附卷中的第10、11、12、13等项目。

6．如某项目后有括号，请在括号内再选择。

二、项目填写说明

1．病理产科：自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。

2．高危妊娠：按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。

3．接生员：经过乡级及乡级以上的卫生院或医院培训，取得了当地卫生行政部门颁发的接生许可证。

4．待产监护：自分娩发作到胎儿娩出期间，医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况的观察和治疗。

5．第26条：由调查医师根据该死亡病例的全面调查情况进行简要总结。

6．就诊延误：该孕产妇或家属做出请医生或到医院就诊的决定太晚或根本没有就医愿望而使病情延误，失去治疗时机。

7．交通延误：该孕产妇或家属做出了请医生或到医院就诊的决定，如及时治疗，应该有机会治愈。但因路途遥远或无交通工具或因寻找交通工具而使病情加重，失去治疗时机。

8．医疗处理的延误：各级医疗部门按当地医疗保健设施、技术水平及该孕产妇当时病情状况可以避免该例死亡的发生，但因某一环节处理不当或失误造成了死亡。在判断哪级医疗处理延误时，应找出最致命延误的那一级，如涉及多级，可多选。

9．不可避免的死亡：当前本地区(自治区级)医疗保健技术水平尚不能避免的死亡。

附表2：

孕产妇死亡调查介绍信

                 医院：

    现有            妇幼保健计划生育服务中心        同志（身份证号                     ），因工作需要到你处调查       （孕产妇姓名）住院诊疗期间相关情况，同时复印在你处诊疗期间的所有病历（包括病程记录、辅助检查结果、医嘱等），请予以配合。

本次调查所获得的资料均用于孕产妇死亡评审，所有内容我处将严格保密，不予外泄。谢谢配合！

                      卫生计生行政部门名称：

                                     （公       章）

                         时    间：    年    月   日

附表3：          

十二格表评审方法

1. 十二格表评审内容与形式

十二格表评审方法是从3个环节、4个方面，全面分析每例孕产妇死亡过程中存在的各种问题，并找出其中的主要问题。参见下表：

十二格表评审的内容与形式

	知识技能	态度	资源	管理系统
个人、家庭及居民团体
医疗保健系统
社会其他相关部门

 3个环节：

（1）个人、家庭及居民团体：三者称为非正式的保健系统。

（2）医疗保健系统，包括各级医疗保健机构。三级医疗保健网包含在这一环节中。这一环节不仅要发挥各级医疗保健机构及其专业人员的作用，还要重视发挥基层妇幼保健人员在个人、家庭、居民团体与医疗保健机构之间所起的桥梁作用。

（3）社会其他相关部门，包括交通、通讯、教育等相关部门以及政府的相关决策机构。

4个方面：

（1）知识技能问题。由于缺乏信息、教育水平低或缺乏培训等所造成的知识技能问题，在第一个环节上，表现为人们可能不了解哪些行为属于健康的行为，不能认识存在的健康问题，当发现健康问题的时候也不知道如何寻求帮助不了解产前检查，住院分娩的重要性，不能正确认识危险症状，或不知道如何正确选择就医地点而延误抢救；在医疗保健系统环节上，表现为医务人员不能识别、不会处理某一健康问题，或选派了不适当人员去处理某一健康问题；在社会其他相关部门则表现为没有意识到某些因素可能会对孕产妇的健康与安全产生影响，因此在制定有关政策时缺乏对这方面的考虑。

（2）态度问题。3个环节都可能出现态度问题。在第一个环节，人们可能担心受到某些批评或惩罚，在出现健康问题时不愿寻求医疗保健机构或社会其他相关部门的帮助。在医疗保健系统表现为有关人员缺乏责任心或应有的工作热情，或由于经济利益等原因不愿意转到上级医疗保健系统；在其他相关部门表现为不愿提供可能的帮助。

（3）资源问题。包括人力、资金以及材料（基本设备、血源、药品或健康教育宣传材料等）。

（4）管理问题。主要是组织管理系统的问题，如医疗保健机构的管理制度不完善，相关部门或科室配合不协调，或没有相关政策支持（如医疗保障制度等），以致引发一些问题。

2. 十二格表的细化内容

（1）个人、家庭及居民团体：

知识技能	态度	资源	管理系统
不知道应做产前检查 不知道所患疾病的严重程度 不知道分娩会有危险 发生危险后不知道如何选择就医地点	不愿意去医院	没有钱去医院 没有家属陪伴 缺乏交通工具	个人信息资料缺失

（2）医疗保健系统

知识技能	态度	资源	管理系统
缺乏发现及处理孕期、分娩期或产褥期问题能力，包括以下方面：①病历记录 ②辅助检查 ③诊断 ④基本用药 ⑤护理 ⑥手术操作	缺乏责任心 歧视病人 态度冷漠 忽视必要的健康教育	缺乏相关科室的技术人员缺乏抢救设备或药品	没有落实相关制度 没有规范病历记录制度 没有危重症抢救制度 抢救设备不能正常运转
不知道转诊	不愿意转诊	缺乏交通工具	没有建立转诊制度

（3）社会其他相关部门

知识技能	态度	资源	管理系统
对于围产保健重要性缺乏认识	不愿意提供相关的帮助	没有相关人员提供帮助 缺乏健康教育宣传材料	缺乏相应的政策 部门之间缺乏合作

3. 十二格表主要内容的编号

孕产妇死亡往往是由多方面因素造成的，这就要求自治区级评审在明确死因的基础上，根据十二格表的内容找出最主要的3个因素，依主次顺序将所对应问题的编号填入死亡报告卡。

01 个人、家庭、居民团体的知识技能问题

02 个人、家庭的态度问题                 03 个人、家庭的资源问题   

  04 村级医疗保健人员的知识技能问题       05 村级医疗保健人员的态度问题

06 村级医疗保健的资源问题               07 乡级（街道）医疗保健人员的知识技能问题

08 乡级（街道）医疗保健人员的态度问题   09 乡级（街道）医疗保健机构的资源问题

10 乡级（街道）医疗保健机构的管理问题   11 县（区）级医疗保健人员的知识技能问题

12 县（区）级医疗保健人员的态度问题     13 县（区）级医疗保健机构的资源问题

14 县（区）级医疗保健机构的管理问题     15 省（地市）级医疗保健人员的知识技能问题

16 省（地市）级医疗保健人员的态度问题   17 省（地市）级医疗保健机构的资源问题

18 省（地市）级医疗保健机构的管理问题   19 社会其他各相关部门的知识技能问题

20社会其他各相关部门的态度问题          21社会其他各相关部门的资源问题

22 其他问题

4. 评审结果

（1）可避免死亡：根据本地区医疗保健设施条件和技术水平以及孕产妇个人身心状况，死亡是可以避免的，但因某一环节处理不当或失误造成的死亡，或由于本地区医疗保健设施条件、技术尚未达到应有的水平，或因个人和家庭经济困难、缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡。这些死亡可通过改善上述条件而避免发生。

（2）不可避免死亡：由于本地区特别是自治区级医疗保健技术水平所限，尚无法避免的死亡。

附表4：        

孕产妇死亡评审个案分析报告

（内部资料，注意保密）

     省       地（市）       区/县    病例编号          死亡孕产妇姓名            

评审组级别：（1）区（县）  （2）地市   （3）省（自治区）  

评审组长姓名：              评审日期：    年    月    日

一、主要致死疾病诊断

（a） 直接导致死亡的疾病或情况                 ，依据：                   . 

（b） 引起(a)的疾病或情况                  ，依据：                       .                              

（c）引起(b)的疾病或情况                  ，依据：                        .                              

（d）引起(c)的疾病或情况                  ，依据：                        .                             

根本死因：                                                                   . 

二、确定“三个延误”

决定就诊的延误：a 是  b 否；如是，依据                                     .             

交通的延误：a 是  b 否；如是，依据                                        .              

医疗处理的延误：a 是  b 否；如是，依据                                    .              

医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员   b乡镇卫生院  c 县级医院  d 自治区级医院

三、评审专家组评审结论

1.可避免死亡，可避免环节                                                    .  

2.不可避免死亡，依据                                                        . 

 四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）

     1.                                                                      .             

     2.                                                                      . 

     3.                                                                      .  

五、存在的问题及干预措施

        

                                              评审专家签名：

孕产妇死亡评审总结报告

（内部资料，注意保密）

第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发生的现状概述

包括死亡例数、主要死因分布、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院分娩情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。

第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要问题

综合分析本地区影响孕产妇死亡的主要因素，包括个人家庭、医疗保健系统、社会其他相关部门这三个环节存在的知识技能、态度、资源、管理各方面存在的问题，要把问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。

第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施建议

干预措施不能太笼统、简单。要符合当地的实际，具有可及性和可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力可以达到或实现的。

评审专家签名：

评审日期：    年    月    日

附表5：           

孕产妇死亡评审表

产妇姓名

年龄

孕次

产次

分娩孕周

家庭地址

户籍地址

死亡时间

年  月  日  时  分

死亡时期

产前  （周） 产后  （小时）  （天）

分娩地点

死亡地点

区（县）评审主要致死疾病诊断

（a）直接导致死亡的疾病或情况                 ，依据：                     （b）引起(a)的疾病或情况                  ，依据：                         （c）引起(b)的疾病或情况                  ，依据：                         （d）引起(c)的疾病或情况                  ，依据：                         根本死因：                           评审结论：可避免死亡     不可避免死亡

地市评审主要致死疾病诊断

（a）直接导致死亡的疾病或情况                 ，依据：                          （b）引起(a)的疾病或情况                  ，依据： （c）引起(b)的疾病或情况                  ，依据：                         （d）引起(c)的疾病或情况                  ，依据：  根本死因：                            评审结论：可避免死亡     不可避免死亡

自治区评审主要致死疾病诊断

（a） 直接导致死亡的疾病或情况                 ，依据：                    （b） 引起(a)的疾病或情况                  ，依据：                        （c）引起(b)的疾病或情况                  ，依据：                         （d）引起(c)的疾病或情况                  ，依据：                         根本死因：                          评审结论：可避免死亡  不可避免死亡

十 二 表 格

知识技能

态  度

资  源

管理系统

个人 家庭及 居民 团体

医疗保健  系统

1   2   3   4

1   2   3   4

1   2   3   4

1   2   3   4

社会  其他相关部门

注：医疗保健系统（1）村级（村医、保健员）     （2）地段（乡镇卫生院） （3）县区级医疗保健机构       （4）省市级医疗保健机构 请在表内空白处注明是哪方面的知识技能、态度、资源、管理问题

三 个 延 误

决定就诊的延误：a 是  b 否；如是，依据 交通的延误：a 是  b 否；如是，依据              医疗处理的延误：a 是  b 否；如是，依据 医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员  b乡镇卫生院  c 县级医院  d 自治区级医院

评审 结论

1.可避免死亡，可避免环节 2.不可避免死亡，依据

存在的问题及干预措施

评审主持人（签名）： 评审组长（签名）： 评审专家（签名）：       记录员（签名）： 评审日期：      年     月     日