局属各股室、各协议定点医疗机构、各协议零售药店：

 永宁县医疗保障局关于《开展民生领域侵害群众利益突出问题专项整治的实施方案》经局务会议研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真执行。

                                            永宁县医疗保障局

                                                                                                       2019年5月9日

（此件公开发布）

关于开展民生领域侵害群众利益突出问题   

专项整治的实施方案

 为切实解决民生领域侵害群众利益突出问题，加强医疗保障基金监管，维护医保基金安全，整顿规范医疗保障运行，按照永宁县《在整改创建全国文明城市中开展民生领域侵害群众利益突出问题专项整治的实施方案》（永创城指挥部发〔2019〕1号）文件精神，制定本方案。

 一、工作目标

 结合开展民生领域侵害群众利益突出问题专项整治，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，实现源头防范，保障医保基金安全。

 二、组织领导

 成立领导小组：

 组    长：医疗保障局局长                杨志星

 副组长：医疗保障局副局长           陈进才

 成    员：医疗保障局工作人员       刘秀竹

 医疗保障局工作人员                        董海英

 医疗保障局工作人员                        李   悦

 医疗保障局工作人员                        郭建华

 三、专项整治的重点工作任务

 以民生领域侵害群众利益突出问题专项整治为契机，针对零售药店串刷药品、医疗机构分解收费等薄弱环节，确定专项整治的重点，集中力量予以严厉打击。根据监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

 对县医院、县中医院、县妇幼保健院三家二级公立医院重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为,不合理诊疗和“高套分值、诊断升级”及其他违法违规及欺诈骗保等行为。

 对望远卫生院、胜利乡卫生院等7家有住院资质的基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目,通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院行为,人证不符、恶意挂床住院、虚假医疗服务、伪造医疗文书或票据等行为。

 对杨和卫生院、南桥社区卫生服务站等重点查处留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为,协助参保人员开具药品用于变现，套取医保基金等不法行为,超限定频次诊疗、重复用药、连续开药、使用非基本医疗保险目录等违规行为。

 对协议零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、串刷药品等行为。

 参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现等行为。

  四、专项整治的方式和步骤

 本次专项整治从2019年4月到11月。主要分为动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结四个阶段。

 第一阶段：动员部署阶段（4月下旬）。制定专项整治工作方案，开展民生领域侵害群众利益突出问题专项整治行动进行动员部署。并公布投诉电话。

 第二阶段：自查自纠阶段（4月-8月）。各定点医院和协议零售药店要严格按照本实施方案要求，切实履行管理职责，根据日常监督、智能监控、智能审核和投诉举报等线索，重点梳理，集中检查，不留死角。结合日常监管和举报线索，对锁定的可疑机构和个人，依法依规开展深入细致的调查和检查，切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”，查实违规事实。可在完成规定动作基础上，采取若干自选动作，增强专项治理效果。

 第三阶段：复查阶段（9月-10月）。根据自查情况，医保局组织相关部门对县域内定点医药机构、零售药店进行抽查。同时，要收集整理各类文件和检查资料，做好迎接国家全面检查的各项准备工作。

 第四阶段：处理总结阶段（11月）。对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对医药机构主要负责人和违规参保人员进行约谈，认真总结专项治理中的好经验、好做法依法依规制度化、常态化开展审核检查工作。

  五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。各股室、各协议定点医疗机构、各协议零售药店要切实提高政治站位，高度重视，落实工作责任。对整治中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调联动，形成合力。各股室要各负其责，各司其职，集中查办违法案件。同时各成员之间互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成专项整治工作合力。

（三）严格要求，确保实效。严格按照工作方案要求，采取强有力措施，严查深挖、主动作为。

（四）认真总结，完善机制。及时总结工作中的好经验、好做法，进行深入分析。对发现的问题认真剖析，举一反三，切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。逐步开展民生领域侵害群众利益突出问题专项整治工作机制，完善举报奖励和案情报告制度，切实增强医保基金管理水平和质量效益。