局属各股室、各医保定点医疗机构、协议药店：

      永宁县医疗保障局关于《永宁县医疗保障局深入推进扫黑除恶专项斗争整治行动方案》经局务会议研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真执行。

                                                                                                                          永宁县医疗保障局

                                                                                                                            2019年5月29日

（此件公开发布）

                              永宁县医疗保障局深入推进扫黑除恶专项斗争整治行动方案

      为了进一步深入贯彻区、市、县党委、政府关于扫黑除恶专项斗争的决策部署，按照2019年扫黑除恶专项斗争从打击为主向打击整治并重转变，由传统领域向网络空间、新兴领域，向综合整治、堵塞漏洞、专项整治延伸的要求，永宁县医疗保障局从2019年4月开始，结合医疗保障行业特点在全县范围内集中开展医疗保障重点领域突出问题进行专项整治，推动扫黑除恶专项斗争工作实现新突破、取得新成效，特制定本工作方案。

       一、指导思想

      以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻落实区、市、县党委、政府关于扫黑除恶的重大决策部署，紧紧围绕三年为期的工作目标，坚持打早打小、除恶务尽，坚持标本兼治、综合施策，坚持专群结合、依靠群众，以重点领域突出问题整治为突破口，以规范行业监管和创新社会治理为着力点，治乱先行，强化源头治理、依法治理，坚决铲除黑恶势力滋生土壤。

       二、工作目标

      在2018年全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，按照国家“飞检”要求，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

       三、组织领导

      为确保工作取得实效性和阶段性成效，深入推进扫黑除恶专项斗争集中开展重点领域突出问题专项整治行动领导小组。

       组  长：杨志星 医保局党组书记、局长

       副组长：陈进才 医保局党组成员、副局长

       成  员：董海英 医保局办公室主任

       刘秀竹 医保局医保中心负责人

       闵新强 医保局工作人员

       李  悦 医保局工作人员

       闵新强具体负责专项整治工作。

       四、主要任务

       严格落实区、市、县扫黑除恶重点领域突出问题专项斗争工作部署，充分发挥以人民为主监管职能，一切依靠群众，一切为了人民，围绕工作重点，结合行业特点集中严厉打击骗取套取医疗保险基金的行为：一是在县医院、县中医院、县妇幼保健所等二级公立医院，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；二是在乡镇卫生院，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；三是在社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；四是在定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；五是对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为；六是在医保经办中心加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

       五、实施步骤

     （一）自查摸排阶段（2019年4月至6月底）。各两定机构要牢固树立以扫黑除恶专项斗争为牵引，深化行业治理、源头治理的工作意识，对行业领域突出问题全面调查摸底，进行分类梳理，明确治理重点，制定具体实施方案，召开专题动员会，形成自查报告上报医疗保障局，为集中整治工作夯实基础。

     （二）集中整治阶段（2019年4月至10月底）。各责任单位要成立突出问题整治工作领导小组，组织人员针对存在的突出问题，严格规范管理，勇于担当、敢于碰硬，全面推动整治行动深入开展，确保医疗保险重点领域突出问题得到有效整治。

     （三)组织回头看阶段（2019年11月至12月）。集中整治工作结束后，各责任单位对整治情况进行互查督察回头看，形成评价报告，对存在的严重问题和典型案例上报县医疗保障局，触犯刑法的移交司法机关。

      六、工作要求

     （一）提高思想认识，强化组织领导。2019年是扫黑除恶专项斗争承上启下、深挖根治、全面纵深推进的关键之年。各参保单位及两定机构要高度重视，把重点领域突出问题整治作为深化扫黑除恶专项斗争的一项重要举措，抓好落实，以更高的政治自觉、更强的政治担当、更大的政治责任推动专项斗争纵深开展。各两定机构法人要切实履行第一责任人职责，亲自研究部署，亲自督促落实。及时研究解决工作中遇到的困难和问题，确保整治行动有序有力推进。

     （二）健全工作机制，压实排查责任。各参保单位及两定机构要紧扣方案，针对医疗保险领域存在的突出问题全面开展涉黑涉恶线索排查摸底，分门别类、深挖细查。

     （三）落实工作举措，严格工作职责。各协议医疗机构、协议药店要尽快组织，坚持边摸排边整治，对排查出的隐患和需整治的突出问题坚决做到不打折扣、不留死角、不走过场。要锁紧职能责任链条，有效衔接宣传教育与规范管理、行政执法与刑事司法，综合运用教育、管理、惩戒等手段解决本单位存在的突出问题。对发现的问题责任要实行清单式管理，确保件件有着落。

     （四）夯实领导责任，强化监督检查。各协议医疗机构、协议药店要及时研究解决工作中遇到的困难和问题，确保扫黑除恶专项斗争有序有力推进。医疗保障局将对整治工作情况进行督导检查、对摸排不彻底、整治措施不力、治理效果不到位的单位进行通报批评。