为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《人力资源和社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）《自治区人民政府关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》(宁政发〔2016〕101号)《自治区人力资源和社会保障厅 财政厅 关于进一步加强我区城镇基本医疗保险基金管理的通知》（宁人社发〔2009〕515号）等法律法规及自治区医保管理的相关政策规定，经甲乙双方协商，就医保医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一部分  通  则

第一章  总  则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家及自治区医保、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，遵守相关法律、法规及规范性文件，保证参保人员享受医保服务。

第二条甲乙双方应当依照国家及自治区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第三条甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，要求乙方组织开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第四条甲方应当通过媒体、政府服务网站，服务场所等向社会开展医疗保险宣传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂协议医疗机构标牌，公布医保基金监督举报电话，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第五条甲方建立并及时维护本统筹地区提供医保服务的医师信息库，对纳入医师信息库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。甲方建立医保医师诚信评价制度，对医保医师执业行为进行诚信评价和考核，建立诚信记录，并对医保医师违规行为进行处理。乙方须将医保管理人员和医保服务医师基本资料上报至甲方，医保服务医师纳入医保医师诚信管理体系。乙方应建立医保医师管理制度，制定详细、具体的医保医师政策培训计划并组织实施，对医务人员开展医疗保险政策培训，定期组织医保知识考试，并按照甲方要求将医师相关信息报甲方备案。

第六条甲方通过医保监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济责任和法律责任由乙方承担。

第七条甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时，对已支付的违规医保费用予以追回。情节严重的提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第八条为保证本协议的贯彻落实，乙方应建立内部管理责任制。二级及以上医疗机构明确一名院级领导分管医疗保险工作，至少配备一名专职管理人员，明确相应的职责，配合甲方开展医疗保险管理工作；一级医疗机构须有一名单位领导具体分管医保工作，至少配备一名专（兼）职管理人员，明确相应的职责，配合甲方开展医疗保险管理工作；村卫生室、社区卫生服务站和社区诊所须配备医保管理人员。

乙方要设置内部信息化部门，配备专业信息管理人员，做好本院信息化建设和管理服务，内部信息化部门按甲方要求配合甲方开展医疗保险信息系统建设。为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

协议履行期间，乙方不得以转让、出借、租赁、合作、赠送，托管经营或挂靠等任何形式转移定点资格，不得代其他机构、个人刷卡。乙方的名称、执业地址、经营性质、法人代表、医疗机构类别、诊疗科目、银行结算账户等发生变化时，应当于行政主管部门批准变更之日起20个工作日内向甲方提供相关材料书面申请变更或重新申请签订服务协议。

乙方应向甲方提供与医保有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

第二章诊疗服务

第九条乙方应严格遵守医保和行政主管部门有关规定，严格按照因病施治原则和医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费等服务。乙方应采取各种有效措施控制医疗费用不合理增长，努力减轻参保人负担，切实维护参保人员利益。

第十条乙方应在本单位显要位置设置医保政策宣传栏，义务为参保人员提供医疗费用咨询、相关政策解释等服务，切实保证参保人员的知情权。设置医保就医须知栏，公布医保就医流程示意图。

第十一条 乙方应在服务大厅设立医保服务质量投诉箱，公布医保咨询与投诉电话，公布服务科室、执业医师情况和相关规定。

第十二条参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方医保医师应当对其身份与社会保障卡等相关信息进行核验(包括异地就医人员)，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。除行动不便者，可由其家属代开药外，原则上应本人持卡就医。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。发现有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心须有门诊病历、门诊记录和处方（需要给予药物治疗的患者）。村卫生室和社区卫生服务站、社区诊所须有门诊记录，需要给予药物治疗的患者，须开具处方，应当建立医保门诊医疗费台账，做到医保门诊医疗费登记表、社会保障卡、处方、门诊医疗费用台账“四相符”。

第十三条乙方不得以任何理由拒绝、推诿为参保人员提供门诊统筹、门诊大病统筹服务。乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收住入院；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十四条乙方应当及时为就医参保人员建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析，用药和治疗应在病程记录中说明。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。手术（含介入手术及其它有创性手术操作等）病人病历中应有手术记录、手术耗材清单、麻醉耗材清单等。

第十五条乙方应当保证参保人员知情同意权。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其法定监护人签字确认）。乙方不得以任何理由诱导或迫使参保人签署自费同意书等相关确认文书。凡因事前未签字确认或填写内容不真实所产生的费用，甲方和参保人员不予支付。

第十六条乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。

第十七条乙方承担参保人员门诊大病认定职责的，严格掌握临床诊断标准，严禁为不符合条件的参保人员审批门诊大病，不得出具虚假的门诊大病认定证明。按期与参保人员签订门诊大病就诊服务协议，并提供相关医疗服务。乙方为甲方门诊大病病人提供医疗服务的，应按自治区门诊大病管理的相关规定，确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，规范门诊大病医疗服务流程和标准，为参保人员提供优质服务。乙方要严格审核就医患者门诊大病处方本及所审批的病种，因病施治，除肾透析等实施包干结算的病种外，严禁将非门诊大病病种以及超出医保《三项目录》的医疗费用项目在门诊大病处方本上开具，否则，所发生的费用甲方不予支付。乙方应严格按照相关规定进行门诊大病限额审批。

第十八条乙方收治意外伤害、中毒等参保人员住院时，首诊医生应如实详细书写医疗文书，真实反映病人致伤或中毒的原因、时间和地点以及责任人；应认真核实参保人员致伤或中毒原因，并由病人或家属在病历上签字确认。对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。对于需进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待医保经办机构核实后方可纳入医保结算。

第十九条参保人员住院期间，因乙方条件限制需到区内其他定点医疗机构进行检查治疗时，应于检查治疗前为参保人员办理外检外治手续并登记备案，否则其医疗费用医保基金不予支付。乙方负责开发相应的信息系统以实现外检外治费用即时结算。

乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。乙方应对参保人员在甲方确定的同级或以上协议医疗机构所做的检查化验结果实行互认。

第二十条乙方应当建立健全双向转诊转院制度，严格掌握向本统筹地区区外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转本统筹地区外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续，如违反，甲方将按“分解住院”处理。

除急诊急救、恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗、传染病、精神病等患者外，确因乙方医疗技术和设备条件限制需转外就诊时，乙方应及时为符合转诊、转院条件的参保人员办理转诊转院手续。

第二十一条乙方在收治住院参保人员时，须保证住院参保人员24小时在院。确因参保人员有事需要外出（不超过12小时）的，应严格执行请销假制度。住院参保人员离院（12小时内）时，应向医护人员请假，由主管医护人员签字。乙方没有按上述要求为参保人员办理请假手续即允许参保人员离开病房的，甲方将按“挂床”处理，所产生的相关费用及后果由乙方承担。

第二十二条参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，门诊大病患者不得带与其门诊大病相关的药物出院。不得带检查和治疗项目出院。

第二十三条  急诊处方一般不得超过3日用量。门诊处方一般不得超过7日用量，中草药量不得超过15天剂量。门诊大病处方最长不超过30天量的原则给药。若因参保人员个人特殊情况（如：需三个月或三个月以上外地工作或野外工作等）可携个人情况说明或单位证明向乙方申请增加门诊大病处方量，乙方进行审核并留存书面材料待查，最长可给予3个月用量。

第二十四条参保人员在基层医疗服务机构就诊发生医疗事故时，乙方应在收到医疗事故鉴定委员会裁定通知后5个工作日内通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第三章  三项目录管理

第二十五条乙方应严格执行《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《宁夏回族自治区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》的有关规定。乙方应优先使用自治区医保三项目录规定的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材，除医保政策有明确规定的情形外，超出目录和标准范围的费用，甲方不予支付。乙方应当建立医保目录外药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材使用分析评价制度，严格控制自费药物、诊疗项目、服务设施和医用耗材的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

第二十六条乙方对参保人员用药应当严格遵循药品说明书和目录内部分药品的限定支付范围，确因临床需要超出药品说明书使用范围用药的（有限定支付范围药品除外），必须有权威循证医学证据支持并留存用药依据便于甲方核查，无依据超药品说明书适应症用药的，甲方不予支付。乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；相同功效的药品原则上不应叠加使用；在调配药品时应首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。民营定点医疗机构销售药品与我区公立医院集中采购药品通用名称、剂型、规格、厂家一致的，医保报销金额原则上不超过集中采购挂网价格。乙方使用中草药方剂时，病历及医保结算明细中，必须有中草药方剂的明细，否则甲方不予支付。乙方应严格按照自治区相关要求，加强一次性止血类医用耗材使用管理。

第二十七条乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得为参保人员开具与病情无关的药品、检验、检查、医用耗材及治疗项目等，否则其费用甲方不予支付。

第二十八条乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。若因信息缺失造成的相关费用及后果由乙方承担。

乙方使用植入类医疗器械，应当建立登记台账永久保存并按规定向患者提供使用记录。

第二十九条乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部管理制度，按国家、自治区医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

第四章  医疗费用结算

第三十条乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具统一票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。

乙方应对符合异地就医即时结算的参保人员，实现即时结算，跨省异地就医定点医疗机构要在参保人员出院后5个工作日内将其就医明细信息上传至国家平台。未纳入异地就医结算管理的医疗机构应按本地参保人员管理要求，为其提供合理医疗服务。出院时需提供住院费用发票、费用结算清单、病历复印件、疾病诊断证明书和出院小结（上述材料均应加盖住院医院公章，注明联系方式）。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第三十一条 医疗机构应按月与甲方核对发生费用的信息及金额，并积极配合处理错账。由于乙方原因在结算期内不能处理完错误信息及费用，造成无法结算的，后果由乙方自付。参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十二条乙方应当在每月10日之前（遇国家法定假期顺延）将上月参保人员的结算信息和医疗费用（含跨省异地就医）结算申报汇总表等资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。因乙方未能及时上传对账或编码缺失导致甲方不能为乙方月预结算的，所产生的后果由乙方承担。甲方应按规定及时认真审核和结算符合基本医保支付范围的费用，不得无故拖欠乙方的相关费用。

第三十三条甲乙双方应严格执行本统筹地区医疗保险费用结算的有关规定，在总额控制的基础上，甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按人头付费、按定额付费、按项目付费、按床位付费等付费方式向乙方支付医疗费用。

第三十四条实行总额控制下按病种分值付费的统筹地区，甲方结算方式遵循“总量控制，预算管理，月预结算，年度决算”的原则。乙方应严格按照国际疾病分类标准，对医保出院结算病人病历进行编码，并将编码信息上传至甲方。编码的准确率应达到95%以上。甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，按本统筹地区相关指标进行年度结算。

第三十五条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷、医疗事故处理未完结之前，相关医疗费用甲方先行支付，待鉴定后进行减扣。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第三十六条乙方应按照自治区和各分统筹地区医疗服务项目和价格标准等相关规定进行收费。未经批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。甲乙双方对某些项目（含药品）经协商谈判确定医保支付标准的，按谈判确定标准支付。对乙方提供的实行市场调节价的医疗服务，甲方应综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与乙方谈判合理确定医保支付标准。

第五章  监管管理

第三十七条甲方可通过智能审核、人工复审、联审互查和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由，乙方应当在10个工作日之内向甲方做出说明，逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，按抽查比例可放大至100%在结算时扣除。

第三十八条双方应当充分利用医保监控（含审核）系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。

第三十九条甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查。

第四十条甲方建立医疗费用年度分析制度，对乙方提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学分解各项指标，甲方将通过系统定期或不定期检测乙方指标合理性并将检查结果、管控情况分析和合理化意见反馈乙方，乙方需按要求贯彻执行。

第四十一条按照自治区医疗保险相关规定，乙方出现违规行为，甲方可作出暂停结算或暂停协议、解除协议等处理，不购买乙方科室和医务人员医疗服务或取消在本地及全区的结算服务等处罚。

第四十二条乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，严防过度医疗。

第四十三条乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第四十四条甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。

第四十五条甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核，考核结果与本年度服务质量保证金返还挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。

第四十六条甲方可按照考核办法对乙方进行年度考核排名，乙方排名居后的，甲方结合实际情况，确定次年是否与乙方续签服务协议。

乙方配合甲方做好医保参保个人诚信管理工作，及时反映和制止参保个人医保失信行为，配合做好失信调查工作，对列入失信名单的参保个人，对其就医行为进行重点关注，防止违规行为的发生。

第四十七条甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位和公众媒体等进行通报。

第六章  信息系统

第四十八条乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案，乙方应支持甲方在医疗保险信息化方面的提升改造与信息化新应用的推广工作。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训，并在医保计算机信息管理系统的升级、维护方面为乙方提供技术支持。甲乙双方均应自觉维护网络设备，确保网络顺畅运行。

第四十九条乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术、数据和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接；乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。

乙方因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时应保存各类检查、检验等医疗文书的原始信息，同时须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接，因信息丢失所造成的费用和结果由乙方承担。未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第五十条乙方应妥善保管好PSAM卡，严格按照PSAM卡申领单填写使用人、使用地、使用设备进行使用，不得转借或赠予他人，不得改变使用场地和设备。因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。

第五十一条甲方按照国家、自治区要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。

第五十二条甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医师、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

甲方为加强基金管理和提升对参保人服务水平而建设的信息系统和功能（包含但不限于电子档案、医疗监控、电子病历、移动支付、账务处理、医疗管理、基金管理、自助服务等），乙方应按甲方要求完成配套的研发和信息交互。

第五十三条甲方建立医保监控系统，乙方信息系统应有效与之对接，配合甲方将医保监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。

第五十四条乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。甲方的医保结算系统、医保监控系统确有必要延伸到乙方的医生工作（护理）站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合。

第五十五条乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，未按时传输的乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。

第五十六条  乙方要按照《宁夏医疗保险HIS接口规范》等要求及时将参保人员的全部就医信息完整地传输给甲方，包括电子处方、完整的病案首页信息、医保医师信息等，要保证信息的完整性、原始性、准确性。

甲方因结算和监控业务需要增加数据项目的，乙方应配合数据完善和上传，未按要求补充完善并上传的，甲方有权阻断数据上传、暂停相关费用结算。

医院上传的住院结算信息主要包括：姓名、身份证号码、年龄、性别、住址、联系电话、出生日期、住院号、就诊日期、就诊方式、实际住院天数、本年度住院次数、入院诊断、出院主要疾病诊断名称及编码、次要疾病诊断名称及编码、入出院科别、出院科别、离院方式、诊断符合情况、手术操作名称及编码等，疾病诊断信息上传严格按照国标ICD-10疾病代码执行，且不得带有标点符号、空格等。不得使用代码、不得只写简称或汇总几项一并上传。上传数据不完整、不规范的不予结算。

医院上传的门（急）诊、门诊大病上传结算信息主要包括：姓名、身份证号码、年龄、性别、就诊日期、就诊方式、主要疾病诊断名称、药品名称、批准文号、规格、剂型、包装规格等，疾病诊断信息上传严格按照国标ICD-10疾病代码执行，且不得带有标点符号、空格等。不得使用代码、不得只写简称或汇总几项一并上传。上传数据不完整、不规范的不予结算。

第五十七条甲乙双方应当严格遵守国家、自治区信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。

第五十八条甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。

第五十九条  甲方确保医疗保险联机结算系统网络、服务的正常运行，确保患者参保信息、结算数据准确无误。甲方在医保结算系统停机、宕机、运行异常时应及时通知乙方，告知乙方修复时间和应对措施，对着急结算患者应开通绿色通道，开通手工报销渠道；甲方医疗保险联机结算系统在软件版本升级（包括但不限于目录调整、功能增加、问题修复、接口调整等）时应提前告知乙方进行应对性调整；甲方应提供问题处理协调流程，协调软件系统维护厂商等公司提供统一客服，及时处理乙方医保结算问题。

第七章  医保医师、家庭医师管理

第六十条  甲方对通过监控系统筛查、外部举报投诉、监督检查、实地稽核或委托第三方机构等途径对医保医师下列行为进行稽核调查：

1.提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料；

2.允许非参保人员以参保人员名义就医或冒用他人医保凭证；

3.虚记费用、将非医保支付项目串换为医保支付项目；

4.超标准收费、重复收费或搭车带药；

5.不按照病情需要滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；

6.将不符合住院条件的参保人员收治住院、分解住院、重复住院或者故意延长其住院期限；

7.分解收费、超量开药；

8.违法违规或违反医保协议的其他行为；

第六十一条甲方对医保医师实行年度测评，年度诚信测评实行计分制。每位医保医师每个自然年度初始总分为15分，由甲方根据查实的违法违规行为进行扣分，自治区社保监控机构直接查实并予以扣分的，所扣分值与甲方所扣分值累加计算（重复事项不予重复扣分），扣分按照自然年度累计计算，上不封顶，并于下一个自然年度清零。

第六十二条同一自然年度内，医保医师扣分累计达到5分（含）以上的，给予劝诫；扣分累计达到8分（含）以上的，暂停一个月以上三个月以下医保服务协议；扣分累计达到12分（含）以上的，暂停三个月以上六个月以下医保服务协议；扣分累计达到15分（含）以上的，暂停六个月以上（含）十二个月以下医保服务协议。暂停期限可跨自然年度执行，暂停期限在同一自然年度内执行完毕的，原扣分不再累计计算。

医保服务协议暂停期满，医保医师自期限届满之日起三个月内又被暂停服务协议的，暂停期限在原定基础上加倍执行。

医保医师违法违规情节特别严重且造成医保基金重大损失，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。

医保医师连续两年暂停医保服务协议的期限累计达到十二个月以上，或连续二次扣分累计达到15分（含）以上的，终止医保服务协议，3年内不得申请签订医保服务协议。

第六十三条乙方要建立医保医师管理配套制度和措施，加强医保医师的日常管理。

乙方被暂停或终止医保服务协议的医保医师人数达到乙方医保医师总人数的30%（含）以上的（乙方医保医师总人数在五人以下的，比例为50%），甲方可以暂停乙方的医保服务协议。

第六十四条甲方可每年对医保医师诚信管理情况进行通报，并对有严重违法违规行为的医保医师进行曝光。

自治区医保监控机构和甲方举报投诉电话由乙方医保办公室公示。

第六十五条乙方开展家庭医生服务必须经卫生行政部门许可、具备全科服务能力、采取主动服务模式，并明确签约形式及签约服务方式。

乙方应配合甲方做好家庭医生签约服务工作的监督、检查及考核，提供必要的信息化管理手段开展签约管理、人数统计、服务项目等。甲方在考核过程中，对有效签约、有效履约、效果指标等内容，实行按比例抽检、放大确定的原则进行。

乙方按季度向甲方申报签约人数及应支付补助金额，甲方按照乙方的签约形式，根据实际签约服务人数，预拨医保基金补助金额的70%。甲方依据签约基层医疗卫生机构申报的签约人数、签约基本医疗服务项目执行率核定本年度实际签约服务总人数,基本医疗服务项目执行率低于90%的为无效签约,不予支付补助金剩余补助资金。次年三月底前甲方根据乙方实际签约服务人数和考核结果据实结算剩余30%的补助资金。绩效考核得分90分(含90分)以上的,结算剩余补助资金=核定实际签约服务人数*5元-预拨补助资金。考核得分在80-90分的,结算剩余补助资金=核定实际签约服务人数*5元*90%-预拨补助资金。考核得分在70-80分(不含80分)的,结算补助资金=核定实际签约服务人数*5元*70%-预拨补助资金年度绩效考核后根据考核情况拨付实际补助金。

甲方就有效签约、有效履行、执行效果三项指标对乙方家庭医生签约服务工作进行日常考核及年终考核。日常考核：按照协议规定和家庭医生签约考核内容，实地核查基层医疗机构签约服务记录、治疗记录和医疗检查记录等签约服务资料，对现场发现的问题，予以纠正并记录在案以作为年终考核总评的因素；年终考核：在日常考核的基础上，对上年度基层医疗卫生机构家庭医生签约总体工作进行年度考核，核定医疗机构全年实际签约人数和补助资金预付情况。

第八章  违约责任

第六十六条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请行政主管部门督促甲方整改：

1.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

2.未按本协议规定进行医疗费用结算的；

3.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

4.其他违反医保法律、法规的行为。

第六十七条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：

1.未按本协议要求落实管理措施的；

2.医疗费用异常增长过快的；

3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质和电子资料、电子数据的；

4.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；各类检查、检验原始数据与医保结算系统不一致；出现雷同病例或检验项目结果完全一致。

5.未建立药品、医用材料“购、销、存”台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的；

6.未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；

7.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；

8.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

9.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的；

10.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险和生育保险相关数据的；

11.未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的情况；

12.其他未造成医疗保险基金损失的行为。

第六十八条乙方有下列违约情形之一的，对已支付的违规费用予以追回并提请同级医疗保障行政部门处以2-5倍行政处罚，情节严重的可对乙方作出解除协议处理。

1.未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

2.参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；

3.发生重复收取、分解收取、过度收取、超标准收取或者自定标准收取费用等违规诊疗行为导致增加费用的；

4.挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院；

5.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，功效相同的药品叠加使用、无指征超疗程用药或超剂量用药等违反用药相关规定的；

6.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

7.要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费；

8.收费印章与医保定点医疗机构名称不相符的；

9.以免收住院费用、车辆接送、赠送物品或体检为由诱导住院的，或以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的;

10.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的。

11.乙方的名称、医疗服务范围等发生变更，或者因亡故、退休、正常调动等原因变更法人，未在变更后20日内向甲方履行变更备案手续的。

12.协议有效期内，暂停协议后未按时限要求整改或整改不到位或累计2次被暂停协议或年度内累计发生 3 次及以上医疗事故并造成严重后果的；

13.其他造成医疗保险基金损失的行为。

第六十九条乙方有下列违约情形之一的，一律解除服务协议，对已发生的费用予以追回并提请同级医疗保障行政部门处以2-5倍行政处罚。

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；

将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

5.拒绝、阻挠或不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料；

6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为或违反本协议约定的及相关政策法律法规的行为。

第七十条纳入医保医师库管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，甲方可依据情节，暂停或终止其提供医疗服务。

第七十一条在协议履行期内，乙方某科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止购买其提供的医疗服务，甲方可暂停或终止购买该科室提供的医疗服务。对于甲方暂停或终止购买乙方科室或医务人员的医疗服务，乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评审。

第七十二条甲方发现乙方医疗费用指标出现异常，根据异常程度，可约谈乙方、要求乙方书面解释、发出整改通知、进行通报、暂停支付医保费用等处理。

第七十三条乙方违反相关行政规定的，由甲方提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，由行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。

第七十四条  被解除服务协议的定点医疗机构，同一法人3年内不得申请医保定点资格。

第二部分  细  则

第一章  医疗费用控制

第七十五条 实行按病种付费的统筹地区，乙方制定院内按病种付费工作实施方案，完善临床诊疗路径管理，建立健全按病种付费进入和退出机制。不得以不影响主诊断和主要操作/治疗方式的合并症、并发症为由，对符合按病种付费结算政策患者拒不执行按病种付费政策；不得无故缩短患者的住院时间、减少病种临床路径或规范化治疗方案规定的项目与服务内容。

凡主要疾病诊断名称及主要操作符合实行按病种付费的病例，乙方应纳入按病种付费管理，患者因出现合并症、并发症导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准的病例，乙方可按规定程序退出按病种收付费管理，原则上，各病种退出率应按制在15%以内；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按病种付费范围，乙方不得再收取或变相收取其他医疗费用。

第七十六条 乙方应规范、规范、准确的向甲方上传参保人员结算资料。因乙方未能及时上传对账或编码缺失导致甲方不能为乙方月预结算的，所产生的后果由乙方承担。

经甲方认定属于“诊断升级”和“高套分值”的，按实际核定的病种确定其实际分值，并从中再扣除其“诊断升级”和“高套分值”高出实际分值部分的50％；当年度病种分值高套率超过10％以上的，除按上述计算方法扣除相应病种分值外，年终全额扣除其年度服务质量保证金。

第七十七条按定额付费甲方对乙方医疗服务中住院人次、住院床日等服务单元实行按定额付费。乙方同一服务单元的医疗费用均纳入按定额付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按定额付费总额；不得推诿重症病人和减少服务；不得再收取或变相收取其他医疗费用。

第二章  基层医疗机构考核、管理指标

第七十八条甲方负责基层医疗机构年度考核工作，将考核结果初步意见报当地医疗保障局审定。根据当地医疗保障局公示考核结果，甲方在乙方当期结算费用中扣除相应费用。

第七十九条甲方应定期或不定期对就诊于基层医疗机构的参保人员的处方进行抽查，对违反规定的费用按抽查比例可放大至100%在结算时扣除。

第八十条乙方有下列情形之一的，甲方可暂停结算并要求乙方限期整改。所查实违规医保费用，甲方可按照抽查比例放大计算、拒付违规金额，并视情节轻重直接暂停乙方1月至半年的医保服务协议，直至终止协议；情节严重者，解除医保服务协议，并由甲方提请同级医疗保障行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任：

1.提供虚假诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料，骗取医保基金支出；

2.允许非参保人员以参保人员名义就医；

3.允许使用医保基金支付应当由参保人员自费的医疗费用；

5.虚记费用、将非医保支付项目串换为医保支付项目；

6.超标准收费或者分解、重复收费；

7.通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；

8.不按照病情需要滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；

9.转借医疗保险服务终端机给非协议服务单位使用或者代非协议服务单位使用医疗保险个人账户基金进行结算；

10.明知是虚假报销凭证而支出医保基金；

11.其他骗取医保基金支出的行为。

第八十一条乙方家庭医生签约服务须遵循居民自愿的原则，并确保协议内容完整、居民知晓，签约服务周期为1年。（考核指标参照附件2）。

1.家庭医生服务资质以取得卫生行政部门许可的时间为准。团队式签约服务人数上限为2000人，独立签约服务人数上限为500人。

2.有效签约指标。签约协议自愿率100%；签约协议完整率100%；签约服务知晓率100%；签约服务团队资质100%；签约患者用药需求满足率100%。

3.有效履约指标。全程基本医疗服务100%；主动上门服务100%；提供错时服务24小时；预约服务量（签约人数×2.3）。

4.效果指标。签约居民满意率﹥95%；门诊次均费用增长率﹤8%；门诊大病费用增长率﹤8%；住院医疗费用增长率﹤8%（组合式签约的上级医疗机构情况）。

第八十二条  经行业认定的互联网医院参照本协议相对应级别的医疗机构指标执行。

第三章  附  则

第八十三条协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。

第八十四条定点医疗机构经主管部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30个工作日内，向医保经办机构申请保留服务协议，经批准同意，可暂停医保服务协议6个月。超过6个月未恢复正常服务的，双方自动解除医保服务协议；待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请协议定点。

第八十五条有下列情形之一的，本协议终止。

（一）双方协商一致的；

（二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

（五）法律、法规及自治区医保政策规定的其他情形。

协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。

第八十六条甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第八十七条在协议期内，基层医疗机构地址、名称、服务内容、法人代表、医保负责人等发生变化时应事及时通知甲方，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续，甲乙双方应改签协议或终止原协议，否则发生的一切后果由乙方自付。

第八十八条本协议有效期自2022 年1月1日起至2022  年12月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第八十九条本协议一式两份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，本协议的最终解释权归甲方所有。

附件：1.相关术语的参考解释；

2.家庭医生考核指标。

甲方：乙方：

（签章）                  （签章）

法人代表：      法人代表：

（签名）                 （签名）

年月日年月日

附件1：

相关术语的参考解释

1.重复收费。病人在使用某一诊疗项目（含药品）后，反复多次收取该诊疗项目（含药品）的费用。

2.分解收费。将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费。

3.虚记多记医疗费用。将未施行的检查治疗项目或药品记入医保结算，清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符。

4.套用收费标准。因某一诊疗项目本身无收费标准，而使用其他收费项目标准进行收费的。

5.提高收费标准。因某一诊疗项目本身有收费标准，未经价格主管部门批准擅自提高收费额度进行收费的。

6.推诿拒收病人。以床位、病情等为由，违反临床诊疗规范，拒绝收治参保病人（尤其是重病人），或者是提前为病人办理出院或不符合规定的转诊转院。

7.伪造医疗文书。利用参保人员信息，伪造或者编造病情证明、病史记录、处方、检查单、票据、医药费用单据等。

8.高额补偿。医保经办机构对医疗机构实行总额控制付费方式后，由于协议有效期内超常规接收诊治重病、大病患者，导致医疗费用超常增长，超过总额控制额度，甲方对乙方超出总额的部分进行适当补偿的行为叫做高额补偿。

9.医保医师。是指具有执业医师或执业助理医师资格，在医保定点医疗机构注册、执业，经医疗保险经办机构登记备案、并购买其为参保人员提供医疗服务的医务人员。

10. PSAM卡。是指由人力资源社会保障部统一发放的社会保障卡的安全访问控制模块。

附件2

家庭医生考核指标