2025年，永宁县医疗保障局为深入贯彻落实规范涉企行政执法专项行动，以保障医保基金安全、维护群众医保权益为核心，扎实推进行政执法各项工作，不断规范执法行为、提升执法效能，为医疗保障事业高质量发展筑牢法治保障。现将本年度行政执法工作情况报告如下：

一、行政执法开展情况

（一）执法检查全面覆盖。聚焦医保基金监管核心任务，开展定点医药机构全覆盖检查，全年完成检查184家次，检查率达100%。通过细致排查，精准发现违规使用医保基金的医药机构99家，其中医疗机构13家、诊所8家、药店78家，累计查处违规医保基金10.86万元（数据持续更新），有效遏制了医保基金“跑冒滴漏”现象。

（二）执法成效凸显震慑。坚持“执法必普法、办案必释法”原则，在执法检查、行政处罚等环节，主动向行政相对人讲解相关法律依据、程序规定和法律后果。全年曝光医保基金欺诈骗保、违规报销等典型案例8起，通过真实案例形成强力震慑，引导定点医药机构规范医保服务行为，增强参保群众法治意识，营造“人人懂医保、个个护基金”的良好氛围。

（三）重点领域执法深化。加强药品耗材集采执法监管，对公立医院药品耗材集中采购工作的督导，严格落实药品进销零差价保障要求，确保集采政策落地见效，全年参保人在定点医药机构使用国家谈判药65145人次，统筹支付4294.82万元。规范医保经办服务结算管理，严格执行生育保险10个工作日报销规程，落实职工生育待遇保障2451人次、1897.94万元；规范跨省异地就医直接结算管理，推动全县定点医药机构异地就医直接结算覆盖率达90%以上，累计办理异地就医登记备案3208人，直接结算2.26万人次，保障待遇1847.94万元。

二、行政执法人员培训

（一）健全学法制度体系。严格落实党组理论学习中心组集体学法、领导干部会前学法和学法清单制度，将《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等作为必学内容，明确领导干部应知应会党内法规和医保法律法规清单，构建常态化学法机制。

（二）丰富培训形式内容。通过“周二、周五集中学习”“线上专题培训”“案例研讨交流”等多种形式，开展全方位执法能力培训。全年组织集中学习12次，举办法治专题讲座2次，重点围绕医保行政执法程序、行政复议应诉、基金监管执法实务等内容开展培训，覆盖全体行政执法及相关工作人员。

（三）强化考法述法实效。组织开展学法考法1次，参考率、合格率均达100%；组织全体国家工作人员参加宪法考试，增强宪法意识和职业使命感。通过以考促学、以学促用，有效提升执法人员运用法治思维和法治方式化解矛盾、规范执法的能力。

三、规范行政执法行为

（一）完善执法制度建设。修订完善本单位普法责任制“四清单一办法”，明确各科室执法与普法职责分工，通过政府政务服务大厅公示栏等渠道向社会公布，主动接受公众监督。严格执行执法工作季度报送制度，全年报送及时率、完整率均达100%。

（二）规范执法程序流程。在医保基金监管检查、行政处罚、协议签订等各项执法工作中，严格遵循法定程序，规范执法文书制作与使用，确保执法行为合法合规。建立执法全过程记录制度，清晰记录执法各环节情况，保障执法程序可追溯、可监督。

（三）健全执法监督机制。将普法执法工作纳入单位年度重点工作考核，建立“年初定责、年中督查、年末评议”的闭环管理机制。畅通群众监督渠道，通过举报电话、意见箱等方式，接受社会各界对行政执法工作的监督，及时回应群众关切。

四、亮点特色工作

（一）“执法+普法”深度融合。推动普法融入执法全过程，在执法检查中同步开展精准普法，针对定点医药机构重点讲解医保协议管理、基金使用规范等内容，全年开展“法治体检”和法治宣教活动多场，帮助医药机构排查合规风险，优化法治化营商环境。创新普法形式，编排《缴费风波》《骗子你往哪里逃》等医保法治文艺节目，开展实地宣传30余场、文艺汇演5场，让群众在潜移默化中学习医保法律知识。

（二）数字化赋能执法增效。依托医保信息化建设，打造“精准参保+智慧监管”新模式，通过数字化手段破解参保盲区和基金监管难点。全面推广医保电子凭证，210家医药机构实现“刷码看病买药”，院端结算时长缩短80%以上，为执法过程中的信息查询、数据核实等提供高效支撑。

（三）宣传覆盖面持续拓宽。构建“线上+线下”全方位宣传矩阵，线上依托新媒体平台推送政策解读、案例警示等权威信息200余条，组织“医保政策云宣讲”直播5场，联合联通公司定向投放宣传广告，累计曝光量超60万次；线下在两定医药机构设置宣传咨询台60余处，发放宣传折页、政策汇编7万余份，持续强化医保基金监管相关政策法规宣传。

（四）基层执法能力稳步提升。建立“机关干部下沉基层”帮扶机制，组织业务骨干到乡镇（街道）医保服务站开展执法普法帮扶活动，弥补基层普法执法力量薄弱短板。推动8家乡镇卫生院、4家社区卫生服务站开通家庭医生签约服务并落实执法监管，保障签约服务规范开展，惠及人民群众14.92万人次。

五、下一步工作方向

2026年，永宁县医疗保障局将持续深化行政执法规范化建设，重点做好以下工作：一是进一步完善执法制度体系建设，细化量化考核指标，强化执法全过程监督机制；二是加强执法人员专业培训，“以案释法”开展领导干部旁听庭审、执法案例复盘等实践教学，进一步提升执法队伍综合素养；三是深化数字化执法应用，升级智慧监管平台，提高执法精准度和效率；四是创新普法执法载体，开展“医保普法进学校”“医保普法进社区”等“三送七进”特色活动，持续扩大执法普法覆盖面和影响力，为医疗保障基金安全运行和群众合法权益保障提供更坚实的法治支撑。

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