永宁县医保局关于印发《落实卫生健康领域突出问题专项治理工作的实施方案》的通知

局属各股室、全县各两定医药机构：

现将《永宁县医保局关于落实卫生健康领域突出问题专项治理工作的实施方案》印发给你们，请抓好推进落实。

永宁县医疗保障局

2022年3月30日

（此件公开发布）

永宁县医保局关于落实卫生健康领域突出

问题专项治理工作的实施方案

为深入贯彻落实好2022年全区卫生健康领域突出问题专项治理工作，按照《自治区医保局关于印发<在全区医疗保障系统落 实卫生健康领域突出问题专项治理工作的实施方案>的通知》（宁医保发〔2022〕37号） 要求，进一步规范全县医药招标采购秩序，深入开展全县2022年打击欺诈骗保专项行动，守好群众的 “ 救命钱”，使人民群众有更多获得感、幸福感，结合我县实际 制定本方案。

一 、工作目标任务

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把思想和行动统一到党中央、国务院和自治区党委、政府关于强化医疗 保障制度改革的决策部署上来，把开展医疗保障领域专项治理工 作与规范医药采购秩序、加强医保基金监管、推动医保支付方式改 革、提升管理水平结合起来，按照 “发现问题、严肃查处、健全机制、完善制度、推动改革、促进发展”的工作原则，进一步落实药品集中带量采购常态化制度化政策，扩大药品医用耗材集中 带量采购品种范围，持续开展打击欺诈骗保专项治理活动，减轻人民群众就医负担，确保基金安全高效、合理使用，着力破 解群众在医疗保障领域的 “急难愁盼”问题，不断提升人民群众 的幸福感、获得感、安全感。

二、治理主体范围

（一） 治理主体：永宁县医疗保障局 （包括永宁县医保经办中心）及永宁县定点医药机构 （以下简称“医药机构”)。

（二）治理范围：医药招标采购相关政策落实情况；打击欺 诈骗保专项治理活动中发现的违规行为处理情况；医保支付方式 改革及其他各项改革任务的推进落实情况等。

三、高度重视，全面自查自纠

（一）永宁县医疗保障局。按照习近平总书记关于医疗保障领域的批示指示精神，对标对表党中央国务院、自治区党委政府和市委、市政府、永宁县关于深化医疗保障工作的决策部署，围绕各类医保政策落实，自查药品医用耗材招标采购政策执行是否存在不到位，带量采购任务量填报是否做到及时提醒、指导监督医疗机构及时准确填报；会同县卫生健康部门自查集中带量采购药品、医用耗材使用监督情况；违规使用基金是否及时上缴和按规定处罚；是否存在监管缺失、方法措施不当。基金监管责任是否落实，处理处罚是否存在有案不查、重案轻处、大案办小、处罚过轻等情况，裁量权使用是否合规合理；医疗服务价格制定、调整 、受理新增和新开展医疗服务项目是否合规；是否按照自治区的统一部署积极推进支付制度改革。重点自查是否存在传达学习不及时、推诿扯皮等问题；是否存在插手干预药品医用耗材招标、违规案件查处、阻碍政策落地执行等问题。重点自查基金预算编制是否科学合理，资金分配结算是否合理及时；是否依据协议认真开展日常稽核稽查，及时追回违规使用基金和行政处罚基金；是否按照相关规定及时为群众办理参保、缴费、医保报销等业务，维护参保群众权益。（责任单位：局机关、医保中心、各股室）

（二）定点医药机构。一是公立医疗机构开展医用耗材平台采购情况自查，看是否存在违规线下采购、采购价格虚高，加价销售的情况；二是是否分年度分别建立平台采购和线下采购目录、规格、采购金额、采购数量、采购价格、总采购金额等药品采购台账；三是对集中带量采购的药品耗材是否存在少报量、不报量，对中选产品是否优先采购、完成任务量，是否存在 “中而不采”、“采而不用”，指定院外购买替代产品；是否建立 集中带量采购工作台账，做到底数清晰、账务明确，“应采尽采”；四是自查国家谈判药品在医院采购使用情况；五是自查医疗服务价格政策执行情况；六是是否存在违规将医保三项目录内项目自行调整为非医保项目进行结算，损害参保人利益问题；七是是否存在“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，是否存在过度诊疗、不合理用药和不合理收费等违规使用医保基金问题。（责任单位：局机关、各股室、经办中心、全县定点医药机构 )

四、紧扣重点，严格落实专项治理各项任务

（一）开展药品医用耗材专项整治。（完成时限：2022年底）

1.药品医用耗材采购专项检查。通过核查公立医疗机构药品、医用耗材采购工作台账、集中带量采购工作台账，药械采购相关票据，依托宁夏医药采购平台数据，一是看公立医疗机构是否存在药品医用耗材网采率低，特别是医用耗材线下采购且采购价 格高于挂网价的情况；二是看公立医疗机构是否存在不填报、少 填报集中带量采购预采购量，不用、不优先采购集中带量采购中 选产品等违反医药招采政策情况等。（责任单位：两定机构管理股、全县各两定医药机构）

2.推动药品医用耗材集采常态化制度化开展情况。一是针对 落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作，是否确保第 一至第七批国家组织药品集中带量采购和国家组织医用耗材集中带量采购冠脉支架续约、骨科关节耗材落地执行；到2022年底前是否实现国家和省级集采药品合计数达到350个的目标。二是查看推进省际联盟药品医用耗材带量采购落实情况。除落实国家组织药品医用耗材集中带量采购政策外，是否积极参与省际联盟带量采购，不断扩大带量采购范围。三是查看开展集中带量采购预付情况。在医保基金总额预算管理基础上，职工医保基金按约定采购金额的30％预付给公立医疗机构落实情况。四是监督药材耗材配送企业按协议及时配送集中带量采购中选产品。（责任单位：局机关、两定机构管理股、全县各两定医药机构）

3.落实药品医用耗材阳光挂网政策情况。一是开展医疗机构 医用耗材采购情况调研，摸清医疗机构网采率低的原因和线上线下采购医用耗材品类、金额、特征等情况，提出医药采购平台完善建议并反馈自治区医保局及区公共资源交易管理局加快增补医用耗材挂网目录，满足辖区医疗机构医用耗材采购需求。二是根据自治区医保局定期通报公立医疗机构医用耗材网采率，督促辖区医疗机构提升网采率。到2022年底前实现辖区所有二级以上公立医疗机构开展医用耗材线上采购。三是是否落实自治区医保局出台的平台采购与公立医疗机构开展医用耗材线上采购的政策。四是是否落实平台采购与公立医疗机构医保基金拨付挂钩的政策。在辖区公立医疗机构医保服务协议中明确医药机构应从宁夏医药采购平台采购药品医用耗材，对医用耗材网采率低的医疗机构，按协议扣减未网采医用耗材应拨付医保基金。（责任单位：局机关、两定机构管理股、全县各两定医药机构）

（二）常态化开展医保基金监管。（完成时限：2022年底）

1.医保基金监督检查全覆盖。一是贯彻落实国家及自治区、银川市医保局“三个全覆盖”的部署，2022年2月起至9月底，组织定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展全面核查，落实日常稽核全覆盖要求。二是压实定点医药机构自我管理责任，继续组织经办机构、定点医药机构严格按照违规事项检查清单，发现问题及时整改，落实自查自纠全覆盖要求。三是落实监管责任，结合经办机构审核结算、稽核监督工作检查评估的开展，迎接自治区、银川市医保局对我县基金监督检查情况的抽查复查，落实抽查复查全覆盖要求。四是积极配合自治区、银川市医保局开展的飞行检查工作，并按照《宁夏回族自治区飞行检查后续处理工作制度》，抓好后续处理、曝光、整改等责任落实，针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，采取交叉互查、增加检查频次等方式，提高监管效能。( 责任单位：局机关、监控稽核股、全县各两定医药机构）

2.持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。聚焦医保基金监管重点领域，进一步创新基金监管手段，全面落实银川市深入开展七个专项整治行动。一是开展基层定点医疗机构专项整治。严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务、虚记次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等违法违规和欺诈骗保行为。二是开展民营定点医疗机构专项整治。聚焦 “假病人、假病情、假票据”和虚构诊疗项目等诈骗医保基金违法行为。三是开展精神卫生类医疗机构（含精神专科医疗机构和综合医疗机构精神科）专项整治。聚焦诊断标准和诊疗行为，严厉查处诊断标准模糊、诊疗行为不合理，以及违反《精神卫生法》等有关政策规定，对精神障碍患者实施住院治疗等违法违规和欺诈骗保行为。四是开展定点医疗机构“日间手术”业务专项整治。严查定点医疗机构将应由门诊开展治疗的项目纳入住院治疗或日间手术范围的违法违规行为。五是开展医保个人账户资金专项整治。严肃查处医保卡违规兑付现金乱象及定点医药机构、参保人违规使用个人账户资金的行为。联合县公安、卫健等部门建立打击欺诈骗保线索通报、案件移送、联合行动工作机制，持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，不断拓展专项整治行动的广度和深度。( 责任单位：监控稽核股、全县各两定医药机构）

3.规范医疗保障基金监管执法。一是落实自治区医保局医保基金监管行政处罚裁量权制度，合理确定裁量范围、裁量幅度和裁量种类，依法依规行使执法权。二是落实国家医保局《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》。（责任单位：局机关、监控稽核股、全县各两定医药机构 )

4.提升医保信息化监管能力。一是积极配合区市医保局，建设宁夏医保数据共享交换平台，横向联通各相关部门，纵向联通各两定机构，拓展挖掘数据的使用价值；加快智能监管系统建设，充分利用信息化手段，建立医保智能监管规则库，并利用规则 引擎分析就医数据，为医保基金监管提供数据支撑，发现可疑线索时及时移交相关部门。二是充分利用自治区智能审核系统及银 川市中公智能审核系统，充分利用信息化手段，强化医保信息化监管能力，利用规则引擎分析就医数据，为医保基金监管提供数据支撑，发现可疑线索时及时稽核检查。（责任单位：局机关、监控稽核股、全县各两定医药机构）

（三）推动体制机制改革。（完成时限：2022年底）

1.推动医保支付方式改革。一是推行在县域内启动DIP付费改 革试点工作，2022年12月底前试运行付费。二是推进县域医共体医保支付方式改革，做好与市级医保支付方式有效衔接。进一步贯彻落实《宁夏回族自治区县域紧密型医共体医保支付方式改革的实施意见》，依托自治区医保信息平台，联合永宁县卫健局结合县域紧密型医共体成员单位前三年医保支付总额及县域外异地就 医结算费用总额，科学确定医共体医保基金包干总额。总额包含县域内参保职工与居民的本地区住院和门诊费用及异地就医费用的规定。（责任单位：局两定机构管理股、全县各两定医药机构 )

2.建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制。落实自治区出台的建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，明确调价的启动条件和约束条件，建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系。定期开展调价评估，符合启动条件的，按规则调整医疗服务价格。（责任单位：局两定机构管理股、全县各两定医药机构）

3.强化医疗服务价格管理。落实自治区医疗服务价格指数工作要求，做好数据采集和报送工作，为价格宏观治理和微观调节提供支撑。（责任单位：局两定机构管理股、全县各两定医药机构）

4.落实医改任务，深化“三医联动”改革措施落实。明确任务分工，压实责任，按照银川市医改领导小组的统一部署，积极推进改革任务。抓住专项治理和药品（医用耗材）集采降价的窗口期，确保医保基金可持续、群众负担不增加的前提下，在价格调整总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格，做好统筹推进公立医疗机构优化医疗收入结构相关工作。促进公立医疗机构提高医疗服务收入占比，降低检查检验和药品耗材的收入占比。在履行重要事项报告要求后实施。（责任单位：局两定机构管理股、全县各两定医药机构）

五、方法步骤

2022年全县医疗保障专项治理工作从2022年3月开始，总体分为安排部署、自查自纠、收集汇总、整改落实、巩固成果五 个阶段进行。

（一）安排部署阶段 (2022年3月21 日－2022年3月29日）

广泛开展宣传动员，组织干部职工深入学习十九届中央纪委六次全会和自治区纪委十二届六次全会、市纪委十五届二次全会精神，认真学习卫生健康专项治理相关文件精神，准确把握专项治理工作的目标要求、主要内容、工作重点，确保专项治理工作取得实效。

（二）自查问题阶段 (2022年3月30日－2022年5月30日）

对照治理自查自纠要求及治理重点，全面自查自纠，不留 死角，认真查找突出问题，深入分析问题根源，研究提出治 理对策，切实抓好整改落实，形成书面自查自纠情况报告 （含自查发现问题清单、责任清单、成因分析等 )，于2022年5月15日 前上报永宁县医保局。

（三）收集汇总阶段（2022年3月30日－2022年9月30日）

1.畅通举报渠道。设立专项治理举报电话、举报信箱，及时

受理群众举报和投诉。永宁县医保局专项举报电：(0951-8016476）举报信箱设在永宁县医疗保障局办公室门口。

2.选聘社会监督员。建立健全永宁医疗保障工作社会监督机制，定期向社会监督员收集社会各界对医疗保障工作的意见、建议及问题反馈等。

3.组织重点检查。联合卫健局对永宁县辖区医疗机构专项治 理工作进行督导，压实主体责任，强化工作举措，切实抓好自 查自纠工作。同时，积极迎接自治区、银川市医保局对自查和重点检查开展情况的监督检查和抽查。并根据各单位自查自纠情况、信访举报情况收集问题线索，对专项治理工作开展不力，问题线索查办不实，监督检查履职不到位的地区、部门开展专项督查督办。

（四）整改落实阶段（2022年11月20日前完成）

1.抓好整改落实。针对查找出来的问题及原因，分类梳理归纳，逐个分析研究，建立整改清单，明确治理目标和责任，制定整改方案和整改措施，逐条逐项进行整改治理。对于能立行立改的问题，及时纠正并整改到位；对于需要长期整改的问题，明确相关整改措施及时限，强化整改工作跟踪检查力度，对整改不力的医药机构下发提示函和通报，落实整改责任，避免出现重复整改、形式整改。2022年11月20日前形成专项治理发现问题整改报告和整改清单，上报银川市医保局。

2.强化责任追究。对专项治理过程中发现的违规行为，将严格按照《宁夏回族自治区实施<医疗保障基金使用监督管理条例> 办法》（宁夏回族自治区人民政府令第118号）、《自治区人民政府办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的实施意见》（宁政办发〔2021〕61号）及医保服务协议等规章政策，强化责任追究。

（五）巩固成果阶段（2022年10月8日－2022年12月31日)

进一步规范内部管理，强化监督检查，积极巩固拓展专项 治理成果，通过专项治理始终保持惩治腐败的高压态势，把“严”的主基调长期坚持下去。

六 、建立健全组织领导

领导小组负责专项治理工作统筹规划，落实自治区、银川市 专项治理工作办公室的部署要求，指导督促开展专项治理工作。领导小组下设办公室，办公室设在监控稽核股，负责日常组织协调，督导检查和数据统计，信息报送等工作。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各股室、各医药机构，要充分认识医 疗行业违规问题易发多发严峻形势，压实责任，强化担当，扎实组织开展专项治理工作。明确本单位开展专项治理工作的第一责任人，强化组织领导，做好统筹安排，加强自查和互查，定期梳理进展情况，深入分析研判查找出的问题，及时研究整改措施，确保专项治理高位推动。

（二）加强协调联动。在按照自治区决策部署抓好自身和所辖医疗机构专项治理工作的同时，要牢固树立“一盘棋”思想，局机关各股室既要各司其职、各负其责，也要团结协作、密切配合，及时相互沟通情况，协商解决矛盾。与县卫健局、公安局加强协 调联动，确保无缝对接，合力推进。同时要加强统筹协调，在问题整改、建章立制、问题线索移交、查办等工作上及时加强研判，统一思想，遇到重大问题，要及时向县专治办报告，向卫健局专治办通报，推动形成专项治理合力。

（三）强化监督问效。各股室、各医药机构要高度重视专项治理工作，坚持问题导向，把握治理的重点、紧盯稽查成效、压实整改责任。我局将会同县专治办、县卫健局加强此次专项治理督查，定期不定期对重点工作和阶段性工作落实情况加强督查督办，对进展缓慢，工作拖沓，浮于表面的予以通报批评，督促各医药机构把专项治理各项工作落实落地落细，确保取得实效。

附件：1.永宁县医保局落实卫生健康领域突出问题专项治理问题及整改清单 （局属各股室 )

2.永宁县医保局落实卫生健康领域突出问题专项治理问题及整改清单 （两定医药机构）

抄送：县专治办

报：银川市医疗保障局

永宁县医疗保障局办公室 2022年03月30日印发