局属各股室、各医药机构：
为深入贯彻落实党的二十大精神，组织实施医保基金监管安全规范年活动，持续加大监管力度，切实守护医疗保障基金安全，根据区市医保局的相关文件精神，现就我局2023年医疗保障基金监管相关工作安排如下。
一、紧盯基金安全，压紧压实各方监管责任
以党的二十大精神为统领，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护医保基金安全作为首要任务。进一步压紧压实基金监管责任，强化医保行政监管责任、经办日常审核检查责任，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任，认真履职尽责，继续巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，逐步构建安全规范的医疗保障体系。
二、聚焦日常管理，持续加强基金监管力度
1.建立常态化监管制度，制定年度监督检查计划，开展定点医药机构检查全覆盖。
2.规范医保经办服务行为，按照要求开展医保经办机构内控管理监督检查，切实守好医保基金使用前沿关口。
3.开展全区打击欺诈骗保专项整治。继续聚焦重点对象、重要药品耗材，通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，加强监督检查专业性、规范性，切实提高依法监管的能力和水平，严肃查处打击欺诈骗保违法犯罪行为。
4.开展打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治”行动。“百日行动”覆盖所有的定点医疗机构及其从业人员和享受门诊大病待遇的参保人，重点整治2020年1月1日至2022年12月31日期间，年度门诊大病医疗费用明显增高、就诊频次较多、报销金额较大、申报数据异常的参保人就医情况。重点整治“假本子”、“假病情”、“倒卖药品”、“违规套现”、“转借他人使用”、“超范围”、“乱开药”等其他虚构门诊大病病情套取医保基金的行为。
5.开展 2022 年医保基金监管自治区飞行检查实的全区普遍性违规问题整改“清零行动”。针对2022年医保基金监管飞行检查查实的全区普遍性违规问题在全县范围内再部署，制定《永宁县医保局关于开展2022年医保基金监管飞行检查查实的全区普遍性违规问题整改清零行动盖工作计划》，按照时间要求（2020年1月1日至2022年12月31日）将在此期间不合理收取“层流洁净病房床位费”和违规收取“电脑血糖检测”费用的违规行为立即整改，
6.配合区市医保局开展飞行检查，做好参检和被检相关工作。按要求完成前期筹备、数据提取、现场检查及后续整改，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处理处罚、公开曝光。
三、对标对表落实，多措并举加快改革推进
持续贯彻落实《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（宁政办发〔2021〕32 号）。建立激励问责机制，常态化将基金监管纳入党委、政府考核管理。强化责任担当，加强部门协调联动，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。加快推动形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位医保基金监管格局，实现监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化。
四、坚持同向发力，优化多部门综合监管效能
联合公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管等部门的监管合力，进一步完善基金监管部门联动工作机制，强化综合监管、协同执法工作力度，加强数据信息共享，强化案情会商和通报，积极开展联合执法，进一步规范医疗机构诊疗行为，合理引导医疗卫生人员规范从业，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
五、聚焦法治监管，不断提升依法行政水平
以“规范执法年活动”为契机，健全完善执法体系，规范行政执法案卷，确保监管执法经得起推敲、经得起检验。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，加强执法能力培养，积极参加区市医保监管队伍分级分类各类培训，切实增强依法行政、法治监管水平和实效。
六、注重巩固提升，不断推进监管手段多样化
（一）加快推进智能监控。提升基金监管智能化水平，运用医保智能监控子系统，积极优化完善规则库和知识库，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。
（二）强化信用体系管理。不断巩固完善基金监管信用管理体系建设，推进信用评价指标体系动态调整，持续开展定点医药机构年度信用评价，积极推进信用评价等级与全区日常监督检查频次、医保业务办理、定点协议管理、质保金返还等关联应用，切实营造应用适当、奖惩分明、结果显现的监管模式。
（三）落实年度考核。进一步规范和完善基本医疗保险定点医疗机构年度考核工作，引导定点医疗机构以合理诊疗为核心，保障医疗质量，控制不合理医疗费用，提高定点医疗机构基本医疗保险服务协议履约能力，按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上、线下考核相结合的方式，实现定点医疗机构年度考核、履约周期及数据采集全覆盖。
七、发挥社会力量，构建群防群治监管格局
（一）开展集中宣传月活动。制定“宣传月”活动方案，继续在4月份开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强对基金监管相关法律法规和政策措施的宣传教育。
（二）规范举报奖励。认真执行《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监督管理举报处理工作规程》，畅通举报渠道，积极引导群众主动举报欺诈骗保行为，激发全民参与基金监管的积极性。
（三）发挥监督员作用。进一步完善社会监督员制度，构建全社会共同参与基金监管的良好氛围，强化日常联系指导，积极组织社会监督员参加专题培训、现场监督检查等，不断提升社会监督员医保专业能力。
永宁县医疗保障局
2023年2月22日
