根据《自治区医保局关于做好2024年全区医保监管工作的通知》（宁医保发〔2024〕32号）和《关于印发<银川市2024年医疗保障基金监管工作计划>的通知》（银医保发〔2024〕29号）精神，结合我县基金监管实际，现就做好2024年医疗保障基金监管相关工作计划如下:
一、全面压实基金监管责任
始终以习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神为指引，将维护医保基金安全作为首要任务，进一步强化守土有责、守土担责、守土尽责的责任担当。按照国家、自治区、银川市部署，做好2024年医保基金监管工作,确保全县定点医药机构日常核查覆盖率达到100%；当年完成查实违法违规医保基金追缴率不低于70%；当年行政处罚案卷评查合格率不低于80%；当年投诉举报线索办结率不低于90%。
二、深入推进常态化基金监管
（一）全面开展自查自纠。结合既往年度国家和区市飞行检查、专项整治、日常检查、投诉举报核查和反欺诈线索核查中发现的普遍问题和典型案例，组织定点医药机构开展自查自纠和自我整改规范，进一步加大医保基金监管源头防控力度。结合定点医药机构自查自纠问题清单，组织定点医药机构举一反三，并积极主动上缴违法违规使用的医保基金，推动存量问题全面整改。
（二）做实日常监管全覆盖。进一步加强对全县定点医药机构的管理，聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗等重点领域和重点药品耗材，组织落实日常监管全覆盖检查工作,规范医保服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，促进医保基金长效监管，切实维护医保基金安全和参保人员合法权益。
（三）着力做好重点领域专项检查。聚焦医保基金监管重点领域，进一步强化检查手段，在打击欺诈骗保专项整治行动基础上，完成各项专项检查任务。一是继续开展生育津贴申领专项检查。通过参保单位申报数据信息、生育津贴申领数据信息，重点核查参保单位及个人通过虚构劳动关系、挂靠医保、恶意提高生育保险基数等方式骗取生育津贴的行为。二是首次开展意外伤害专项检查。加强部门信息互通，严肃查处定点医疗机构意外伤害审批不严、审批资料不全，参保人故意隐瞒事实，造成或骗取医保基金支出的行为。三是积极开展门诊统筹基金专项检查。聚焦职工门诊共济和居民门诊统筹政策的落实情况，严查门诊统筹基金使用过程中高频次开药、单次大量开药、无处方开药等违规行为。四是重点开展民营医疗机构专项检查。重点检查医疗机构各项医保管理制度是否建立健全；医保基金使用是否合法合规；是否存在以健康体检、免费义诊等名目诱导参保人员住院等行为。
（四）配合开展区域联查。积极配合银川市区域联查工作，发挥区域性联查的示范作用和威慑效应，以干代训，强化监管的实操培训，促进我县基金监管能力提升，提高医保监管规范化、精细化水平，以零容忍的态度查处医保基金使用的各种违法违规行为，确保医保基金安全、高效使用。
（五）全力推进大数据监管智查。依托自治区医保信息监管子系统，加大定点医疗机构对事前提醒、事中预警、事后智能审核的应用力度。对审核发现问题按程序进行处理。探索医保智能身份识别系统应用，提高医保住院患者签到率和门诊统筹患者就诊身份识别率，落实实名就医，杜绝冒名就医、挂床住院、虚假就医。
（六）配合完成各级飞行检查。积极配合自治区医保局开展的飞行检查工作，并按照《宁夏回族自治区医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）》要求，抓好后续处理、曝光、整改等责任落实，充分发挥飞检作为监管利器的威慑作用。
三、强化宣传引导
继续在2024年4月组织开展医保基金监管集中宣传月活动，开展定点医药机构相关人员的警示教育，加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等基金监管相关法律法规的深入解读和系统宣传，提高定点医药机构和从业人员依法执业意识，增强公众医疗保障权益意识。监督指导定点医疗机构加强对医保、医师进行系统培训，切实做到分级全员覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
四、规范执法行为
依据《永宁县提升行政执法质量三年行动实施方案（2023—2025年）》文件要求，严格落实行政执法“三项制度”，建立健全医疗保障行政执法各项工作制度和机制。进一步规范医疗保障行政执法行为，提升行政执法队伍素质和能力，提高行政执法质量和效能，促进医疗保障行政执法规范化建设。
五、推进监管手段多样化
(一)加快推进智能监控。提升基金监管智能化水平，运用医保智能监控子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。
(二)强化信用体系管理。持续开展定点医药机构年度信用评价，积极推进信用评价等级与全区日常监督检查频次、医保业务办理、定点协议管理、质保金返还等关联应用，切实营造应用适当、奖惩分明、结果显现的监管模式。
(三)落实年度考核。进一步规范和完善基本医疗保险定点医疗机构年度考核工作，引导定点医疗机构以合理诊疗为核心，保障医疗质量,控制不合理医疗费用,提高定点医疗机构基本医疗保险服务协议履约能力，按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上、线下考核相结合的方式，实现定点医疗机构年度考核、履约周期及数据采集全覆盖。
永宁县医疗保障局
2024年3月22日
